Arztbrief-Zusammenfassung

St. Marien Krankenhaus Abteilung für Innere Medizin Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Müller, Karl-Heinz Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: M3 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz bei HFrEF (LVEF 35%) - Erstdiagnose einer hypertensiven Kardiopathie - NYHA III-IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung - NT-proBNP initial 4.850 pg/ml (Norm < 125 pg/ml) 2. Permanentes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 5 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus) - Frequenzkontrolliert unter Betablocker-Therapie 3. Akute-auf-chronische Nierenschädigung (KDIGO Stadium I) - Passagerer Kreatininanstieg auf 1,85 mg/dl unter forcierter Diurese - Bekannte chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a 4. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktueller HbA1c 7,4% 5. Verdacht auf Basaliom (rechter Unterarm) - Status nach Probeexzision am 14.10.2023, Histologie ausstehend Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte aufgrund einer seit etwa zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe, die zuletzt bereits bei minimaler Belastung (Gang zur Toilette) sowie in Form einer Orthopnoe auftrat. Zudem berichtete der Patient über eine Gewichtszunahme von 5 kg innerhalb von 10 Tagen sowie zunehmende Knöchelödeme beidseits. Nächtliches Wasserlassen (Nykturie) wurde 3-4 Mal pro Nacht angegeben. Vorbekannt sind ein langjähriger arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. Eine kardiologische Vorbehandlung war bisher nicht erfolgt. Körperlicher Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Gewicht bei Aufnahme: 88,5 kg. Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 112 bpm, arrhythmisch. Atemfrequenz 22/min, SpO2 91% unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits basal feuchte Rasselgeräusche. Herzgeräusche: Systolikum Grad II/VI über dem Apex. Deutliche prätibiale Ödeme beidseits bis zum Unterschenkel reichend. Haut warm und trocken. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Als Nebenbefund zeigte sich am rechten dorsalen Unterarm eine ca. 0,8 cm große, perlmuttartig glänzende Läsion mit Teleangiektasien, die laut Patient seit Monaten langsam wachse. Diagnostik: Labor: NT-proBNP 4.850 pg/ml, Kreatinin 1,2 mg/dl (initial), Kalium 4,2 mmol/l, HbA1c 7,4%, TSH 1,2 mIU/l. Im Verlauf Anstieg des Kreatinins am 13.10. auf 1,85 mg/dl, am Entlassungstag rückläufig auf 1,42 mg/dl. EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz ca. 105/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen. Echokardiographie: Dilatierter linker Ventrikel (LVEDD 62 mm), global reduzierte systolische Pumpfunktion (LVEF 35%). Leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz. Linker Vorhof deutlich dilatiert (LAV-I 48 ml/m²). Kein Perikarderguss. Röntgen-Thorax: Kardiomegalie, Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem und kleinen bilateralen Pleuraergüssen. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (initial 40 mg als Bolus, dann 80 mg/24h via Perfusor). Hierunter kam es zu einer raschen klinischen Besserung der Dyspnoe und einer effektiven Ausschwemmung (Gewichtsreduktion bis Entlassung insgesamt 6,5 kg). Aufgrund eines Anstiegs des Serum-Kreatinins auf 1,85 mg/dl am dritten Behandlungstag mussten wir die Diuretika-Dosis vorübergehend reduzieren und auf eine orale Gabe von Torasemid umstellen. Bezüglich der Herzinsuffizienz begannen wir die leitliniengerechte Therapie. Aufgrund der stabilen Kreislaufverhältnisse stellten wir die bisherige Medikation von Ramipril auf Sacubitril/Valsartan (Entresto) in der niedrigen Startdosierung von 24/26 mg 1-0-1 um. Ein SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin 10 mg) wurde neu angesetzt. Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde von 2,5 mg auf 5 mg gesteigert, worunter sich die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern auf Werte um 75-85 bpm stabilisierte. Die orale Antikoagulation wurde bei Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc Score von 5 mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 neu eingeleitet. Am 14.10. erfolgte in lokaler Anästhesie die geplante Probeexzision der Hautläsion am rechten Unterarm. Die Wundverhältnisse waren bei Entlassung reizfrei. Widersprüchlich zeigte sich initial ein leicht erhöhter PSA-Wert (6,2 ng/ml). Eine digital-rektale Untersuchung ergab jedoch keinen malignomverdächtigen Befund bei einer altersentsprechenden Prostatahyperplasie. Wir empfehlen hier eine urologische Kontrolle in 3 Monaten. Empfehlungen und Procedere: 1. Kardiologische Verlaufskontrolle: Eine ambulante kardiologische Kontrolle inklusive Echokardiographie zur Beurteilung der LVEF unter ARNI-Therapie sollte in ca. 4-6 Wochen erfolgen. 2. Laborkontrollen: Engmaschige Kontrolle von Kreatinin, Kalium und Natrium beim Hausarzt (erstmals in 3 Tagen nach Entlassung), insbesondere da die Nierenfunktion unter der neuen Medikation schwankend war. 3. Medikamentöse Aufdosierung: Bei stabiler Nierenfunktion und Blutdruckwerten > 100 mmHg systolisch sollte eine schrittweise Aufdosierung von Sacubitril/Valsartan angestrebt werden. Die Einleitung eines Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (z.B. Spironolacton) ist bei weiterer Stabilisierung der Nierenfunktion (Kreatinin < 2,0 mg/dl) zu erwägen. 4. Dermatologie: Der Patient wurde gebeten, sich bezüglich des Histologieergebnisses der Hautbiopsie in ca. 5-7 Tagen in unserer Klinik telefonisch zu melden oder den Befund beim Hausarzt zu erfragen. Bei Bestätigung eines Basalioms ist eine nachexzisionale Sanierung erforderlich. 5. Lebensstil: Tägliche Gewichtskontrollen, Trinkmengenbeschränkung auf 1,5 - 2 Liter/Tag. Entlassmedikation: - Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 - Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 - Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 - Torasemid 10 mg: 1-0-0 (Dosisanpassung nach Gewicht/Ödemen) - Apixaban 5 mg: 1-0-1 - Metformin 500 mg: 1-0-1 - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (bei Bedarf) Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. T. Meier Chefarzt i.A. Dr. med. L. Schmidt Assistenzarzt

Klinik am See Abteilung für Kardiologie und Angiologie Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Hartmann Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: C2 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 32% (initial), NYHA III. 2. Erstdiagnose eines persistierenden Vorhofflimmerns, ventrikuläre Frequenz initial ca. 115/min, CHA2DS2-VASc-Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz). 3. Koronare Herzkrankheit (1-Gefäß-Erkrankung): 70%ige Stenose des Ramus circumflexus (RCX) im mittleren Drittel, aktuell konservatives Management. 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 48 ml/min/1,73m²). 5. Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch und medikamentös eingestellt (HbA1c 7,4%). 6. Verdacht auf Prostatakarzinom bei signifikant erhöhtem PSA-Wert (12,4 ng/ml) und benigner Prostatahyperplasie (BPH). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe, die zuletzt bereits bei geringer körperlicher Belastung (NYHA III) sowie in Form einer Orthopnoe auftrat. Zudem berichtete der Patient über zunehmende beidseitige Unterschenkelödeme und eine Gewichtszunahme von 4 kg innerhalb von 10 Tagen. Palpitationen oder Synkopen wurden verneint. Vorbekannt sind ein arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. Eine kardiologische Vorbehandlung war bisher nicht erfolgt. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Blutdruck 145/90 mmHg, Puls 112/min, arrhythmisch. Atemfrequenz 22/min, SaO2 91% unter Raumluft. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche beidseits basal, Herztöne rein, arrhythmisch, kein Vitium sicher tastbar. Prätibiale Ödeme beidseits (++). Haut warm und trocken. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Diagnostik: Labor: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Norm < 125), Kreatinin 1,42 mg/dl (Vorwert unbekannt), Harnstoff 58 mg/dl, Kalium 4,2 mmol/l, HbA1c 7,4%, LDL-Cholesterin 135 mg/dl. Auffällig zeigte sich zudem ein PSA-Wert von 12,4 ng/ml (Norm < 4,0). EKG: Vorhofflimmern mit einer mittleren Kammerfrequenz von 110-120/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen. Transthorakale Echokardiographie (TTE): Hochgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32%), global hypokinetisches Wandbewegungsmuster. Linker Vorhof deutlich dilatiert (LAVA 42 ml/m²). Leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz (Grad I). Kein Perikarderguss. Koronarangiographie (12.10.2023): Koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit einer ca. 70%igen Stenose des mittleren RCX. Unauffälliger Hauptstamm, RIVA und RCA ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Aufgrund des klinischen Fokus auf die Herzinsuffizienz und das Vorhofflimmern wurde die RCX-Stenose zunächst konservativ belassen; eine hämodynamische Relevanzprüfung mittels FFR wurde für den Verlauf vorgemerkt. Prostata-Sonographie (transabdominal): Deutlich vergrößerte Prostata (ca. 55 ml), glatt begrenzt, keine eindeutigen suspekten Areale abgrenzbar bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (initial 40 mg Bolus, dann Perfusor), worunter eine suffiziente Diurese und eine Gewichtsreduktion von insgesamt 5,2 kg erreicht werden konnte. Die Dyspnoe besserte sich zügig auf NYHA II. Aufgrund des Vorhofflimmerns leiteten wir eine orale Antikoagulation mit Edoxaban 60 mg 1-0-0 ein. Zur Frequenzkontrolle wurde die bestehende Medikation um Bisoprolol 5 mg 1-0-0 ergänzt, worunter sich eine Herzfrequenz im Zielbereich von 70-80/min einstellte. Im Verlauf erfolgte die leitliniengerechte Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation. Die bisherige Therapie mit Ramipril 5 mg wurde abgesetzt. Nach einer Wash-out-Phase von 36 Stunden begannen wir mit Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1. Zusätzlich wurde Empagliflozin 10 mg 1-0-0 als SGLT2-Inhibitor neu angesetzt. Unter dieser Umstellung blieb die Nierenfunktion stabil (Kreatinin bei Entlassung 1,38 mg/dl, GFR 50 ml/min/1,73m²). Komplikation: Im Anschluss an die Koronarangiographie entwickelte sich an der Punktionsstelle in der rechten Leiste ein lokales Hämatom (ca. 4x5 cm). Sonographisch konnte ein Pseudoaneurysma ausgeschlossen werden. Wir behandelten das Hämatom konservativ mit Kompression und lokaler Kühlung; es war bei Entlassung rückläufig und schmerzfrei. Besonderheit: Der im Screening auffällige PSA-Wert von 12,4 ng/ml steht in Diskrepanz zur unauffälligen transabdominalen Sonographie. Ein maligner Prozess kann hierdurch nicht ausgeschlossen werden. Wir haben den Patienten über die Notwendigkeit einer zeitnahen urologischen Abklärung inklusive Biopsie informiert. Empfehlungen und Procedere: - Kardiologische Kontrolle: In 3 Monaten zur Verlaufsbeurteilung der LVEF unter optimierter Medikation und Entscheidung über eine ggf. notwendige ICD-Implantation (primärprophylaktisch). - Medikamentöse Titration: Bei stabiler Nierenfunktion und Blutdruckwerten (Ziel-RR < 130/80 mmHg) sollte eine Dosissteigerung von Sacubitril/Valsartan auf 49/51 mg 1-0-1 nach 2-4 Wochen angestrebt werden. - Urologische Vorstellung: Dringend empfohlen innerhalb der nächsten 2 Wochen zur weiteren Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (Biopsie erwägen). - Laborkontrollen: Kontrolle von Kreatinin, Kalium und Natrium unter der neuen Medikation in 1 Woche beim Hausarzt. - Lebensstil: Kochsalzarme Kost, tägliche Gewichtskontrolle (bei Zunahme von > 2 kg in 3 Tagen Rücksprache mit Arzt). Medikation bei Entlassung: 1. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 (p.o.) 2. Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 (p.o.) 3. Edoxaban 60 mg: 1-0-0 (p.o.) 4. Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 (p.o.) 5. Furosemid 40 mg: 1-0-0 (p.o.) 6. Metformin 500 mg: 1-0-1 (p.o.) 7. Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (p.o.) bei Bedarf Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt i.A. M. Weber Assistenzarzt

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Musterstadt Ärztlicher Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 14.05.1949 Anschrift: Eichenweg 12, 80331 Musterstadt Station: 4B (Pneumologie) Aufnahme: 12.10.2023 Entlassung: 24.10.2023 Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD GOLD IV, Gruppe E bei schwerem Lungenemphysem - Akute respiratorische Insuffizienz Typ 2 (initialer pH 7,24, pCO2 68 mmHg) - Erfolgreiche NIV-Therapie 2. V.a. Bronchialkarzinom (peripherer Rundherd rechter Oberlappen, 16x14 mm) - Tumormarker CYFRA 21-1 erhöht (8,4 ng/ml) - Histologie nach CT-gesteuerter Punktion noch ausstehend 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32 %) - NYHA-Stadium III - NT-proBNP 4.250 pg/ml 4. Paroxysmales Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc: 5 Punkte, HAS-BLED: 3 Punkte - Aktuelle Antikoagulation: Umstellung von Apixaban auf Edoxaban 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b (Kreatinin 1,8 mg/dl, GFR 38 ml/min/1,73m²) 6. Erosive Gastritis mit intermittierender gastrointestinaler Blutung (initialer Hb-Abfall) 7. Arterielle Hypertonie Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei progredienter Belastungsdyspnoe (NYHA IV) sowie zunehmender Verschleimung und produktivem Husten seit etwa 5 Tagen. Der Patient ist bekannter COPD-Patient (GOLD IV) und langjähriger Raucher (ca. 55 Packyears, Nikotinkonsum vor 2 Jahren eingestellt). Zu Hause verwendet der Patient bereits eine Sauerstofflangzeittherapie (LTOT) mit 2l O2/min. Er beklagte zudem eine Gewichtsabnahme von ca. 6 kg in den letzten drei Monaten sowie nächtliches Schwitzen. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Tachypnoe (AF 26/min), Einsatz der Hilfsmuskulatur. Auskultatorisch silent lung mit Giemen und Brummen bds., basal abgeschwächtes Atemgeräusch. Herz: Arrythmische Herzaktion, keine Vitien. Ödeme an beiden Unterschenkeln (++). RR 155/95 mmHg, HF 102/min (absolutes Arrhythmie-Ekg). Sättigung unter 2l O2: 84%. Diagnostik & Verlauf: Laborchemisch zeigte sich initial ein deutlich erhöhtes CRP (84 mg/l) sowie eine Leukozytose (14.200/µl). Die BGA ergab eine respiratorische Azidose (pH 7,24, pCO2 68 mmHg), weshalb die Einleitung einer nicht-invasiven Beatmung (NIV) zur Dekompensation der respiratorischen Globalinsuffizienz erfolgte. Unter NIV-Therapie und inhalativer Therapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid sowie systemischer Steroidgabe (Prednisolon 40mg i.v.) konnte eine Stabilisierung des Gasaustauschs erreicht werden. Am 3. Aufenthaltstag kam es zu einem klinisch relevanten Hämoglobinabfall von 11,8 g/dl auf 8,6 g/dl. Bei anamnestisch teerfarbenem Stuhl pausierten wir die bestehende Antikoagulation mit Apixaban 5mg 1-0-1. In der Gastroskopie zeigte sich eine erosive Gastritis ohne aktive Blutungsquelle (Forrest III), woraufhin eine Therapie mit Pantoprazol 40mg 1-0-1 eingeleitet wurde. Nach Stabilisierung des Hb-Wertes (zuletzt 9,4 g/dl) stellten wir die Antikoagulation bei bekannter Niereninsuffizienz und zur besseren Steuerbarkeit auf Edoxaban 30mg 1-0-0 um. Im Verlaufs-CT-Thorax zeigte sich neben dem bekannten panlobulären Emphysem ein neuer, randständig unscharf begrenzter Rundherd im rechten Oberlappen (16x14 mm). Die Tumormarkerbestimmung ergab ein signifikant erhöhtes CYFRA 21-1 (8,4 ng/ml, Norm < 3,3), während CEA und NSE im Normbereich lagen. Eine CT-gesteuerte Biopsie wurde am 22.10. durchgeführt, das histologische Ergebnis stand bei Entlassung noch aus. Kardiologisch zeigte sich transthorakal eine LVEF von 32% bei dilatierter linker Herzkammer. Das NT-proBNP war mit 4.250 pg/ml deutlich erhöht, passend zur kardialen Dekompensation bei Infektexazerbation. Eine Rekompensation erfolgte mittels Furosemid i.v. Therapie und Medikation: Wir führten eine kalkulierte Antibiose mit Ceftriaxon (2g 1x tgl. i.v.) für 5 Tage durch, gefolgt von Clarithromycin (500mg 1-0-1 p.o.) für weitere 3 Tage. Die inhalative Therapie wurde auf ein Triple-Präparat (Trimbow 87/5/9) umgestellt. Medikation bei Entlassung: 1. Trimbow Dosieraerosol 2-0-2 2. Salbutamol Spray bei Bedarf (max. 4x tgl.) 3. Edoxaban 30 mg 1-0-0 (reduzierte Dosis bei GFR 38 ml/min) 4. Pantoprazol 40 mg 1-0-1 (für 4 Wochen, dann 1-0-0) 5. Furosemid 40 mg 1-0-0 6. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 7. Ramipril 2,5 mg 1-0-0 8. Prednisolon-Ausschleichschema: 20mg (3 Tage), 10mg (3 Tage), dann absetzen. Empfehlungen/Procedere: - Zeitnahe Wiedervorstellung in unserer pneumologischen Ambulanz am 30.10.2023 zur Besprechung des histologischen Befundes der Lungenbiopsie. - Bei Malignitätsnachweis erfolgt die Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Therapieplanung (Staging-Untersuchungen wie PET-CT und Schädel-MRT bereits vorab angemeldet). - Kardiologische Kontrolle der LVEF und Herzinsuffizienzmedikation in 4-6 Wochen. - Fortführung der LTOT mit 2l O2/min für mind. 16h/Tag. - Laborkontrollen (Hb, Kreatinin, Elektrolyte) beim Hausarzt in 3 Tagen. Offene Fragen: Das histologische Ergebnis der Lungenpunktion steht noch aus. Es besteht eine Diskrepanz zwischen dem relativ kleinen Rundherd (16mm) und dem deutlich erhöhten CYFRA 21-1, was auch durch die Niereninsuffizienz mitbedingt sein könnte, jedoch primär als malignitätsverdächtig eingestuft werden muss. Eine erneute gastrointestinale Blutung unter der nun reduzierten Antikoagulation muss klinisch streng überwacht werden. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Muster Oberarzt der Pneumologie

Neurologische Klinik am Stadtrand Abteilung für Vaskuläre Neurologie und Stroke Unit Chefarzt: Dr. med. A. Vester Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. am 12.03.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4b (Stroke Unit / Normalstation) Aufnahmedatum: 18.10.2023 Entlassungsdatum: 27.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich vom 18.10. bis 27.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) links (M0-Segment) bei V.a. mikroangiopathische Genese (TOAST 3), initialer NIHSS: 4, Entlass-NIHSS: 1. 2. Arterielle Hypertonie, Erstdiagnose. 3. Akuter Harnwegsinfekt unter stationärem Aufenthalt (Nachweis von E. coli, sensibel auf Cotrimoxazol). 4. Chronische Polyneuropathie der unteren Extremitäten, V.a. äthyltoxische oder metabolische Genese (DD: Borreliose). 5. Bekannte Gastritis (anamnestisch). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte am 18.10.2023 als Notfall über unsere Stroke Unit. Der Patient berichtete über eine plötzlich gegen 09:15 Uhr aufgetretene Schwäche des rechten Arms sowie Wortfindungsstörungen. Vorerkrankungen seien außer einer chronischen Gastritis und gelegentlichen Schmerzen in den Beinen nicht bekannt. Der Patient raucht seit 40 Jahren ca. 10 Zigaretten pro Tag (20 pack years). Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und normosthenischem Ernährungszustand (BMI 24,5 kg/m²). Initialer Blutdruck 185/95 mmHg, Herzfrequenz 82 bpm, rhythmisch. Neurologisch zeigte sich eine diskrete motorische Aphasie mit leichten Wortfindungsstörungen, eine rechtsseitige faziale Parese im Mundastbereich sowie eine Kraftminderung des rechten Arms (Kraftgrad 4/5 nach Janda). Sensibilität für Berührung rechts vermindert. NIHSS bei Aufnahme: 4 Punkte. Im Bereich der unteren Extremitäten fielen abgeschwächte PSR und fehlende ASR beidseits sowie ein vermindertes Vibrationsempfinden (4/8 am Malleolus medialis) auf. Diagnostik: CCT (18.10.2023): Kein Nachweis einer intrakraniellen Blutung, keine frische Demarkierung. cMRT (19.10.2023): In der DWI-Sequenz zeigt sich eine punktförmige Diffusionsstörung im Bereich des Marklagers links frontal, vereinbar mit einem frischen ischämischen Infarkt. In der FLAIR-Sequenz bereits diskret korrespondierend. Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße: Keine hämodynamisch relevanten Stenosen der A. carotis interna beidseits. Intima-Media-Dicke (IMT) mit 1,1 mm beidseits erhöht. Echokardiographie (transthorakal): LVEF 55 %, keine Wandbewegungsstörungen, Vorhofseptum intakt, keine Thromben. Leichtgradige konzentrische Linkshypertrophie. Labor: LDL-Cholesterin initial 168 mg/dl, HbA1c 6,1 %, Kreatinin 1,1 mg/dl, CRP initial 0,5 mg/dl, im Verlauf am 22.10. Anstieg auf 45 mg/dl bei klinischem HWI. 72h-Langzeit-EKG: Bisher kein Nachweis von Vorhofflimmern (finale Auswertung von Tag 3 steht noch aus). Lumbalpunktion (24.10.2023): Durchführung zur Abklärung der Polyneuropathie. Unauffällige Zellzahl (2/µl), Eiweiß leicht erhöht (520 mg/l). Borrelien-Serologie aus Liquor und Serum wurde eingesandt, das Ergebnis steht zum Entlasszeitpunkt noch aus. Therapie und Verlauf: Der Patient wurde initial auf unserer Stroke Unit überwacht. Eine Lysetherapie wurde aufgrund des Zeitfensters und der raschen Regredienz der Symptomatik nicht eingeleitet. Wir begannen primär eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1-0-0. Im Verlauf klagte der Patient jedoch über zunehmende epigastrische Schmerzen und Übelkeit, die wir als Exazerbation der bekannten Gastritis werteten. Daher erfolgte am 21.10.2023 die Umstellung der Thrombozytenaggregationshemmung auf Clopidogrel 75 mg 1-0-0, worunter die Beschwerden unter zusätzlichem Schutz durch Pantoprazol 40 mg sistierten. Am 22.10. entwickelte der Patient Fieber (38,4 °C) und Dysurie. Im Urinstatus zeigten sich Nitrit positiv und zahlreiche Leukozyten. Wir leiteten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Cotrimoxazol 960 mg (1-0-1) ein. Darunter kam es zur raschen Entfieberung und Normalisierung der Entzündungswerte. Aufgrund der neu diagnostizierten arteriellen Hypertonie und des erhöhten LDL-Wertes begannen wir eine antihypertensive Therapie mit Ramipril 5 mg (1-0-0) sowie eine lipidsenkende Therapie mit Atorvastatin 40 mg (0-0-1). Der Blutdruck stabilisierte sich im Zielbereich um 130/80 mmHg. Die neurologischen Defizite bildeten sich weitgehend zurück, es verblieb lediglich eine minimale Feinmotorikstörung der rechten Hand (NIHSS 1). Empfehlungen / Procedere: - Konsequente Sekundärprophylaxe mit Clopidogrel 75 mg 1-0-0 (Dauermedikation). - Fortführung der antihypertensiven Therapie mit Ramipril 5 mg 1-0-0. - Lipidsenkung mit Atorvastatin 40 mg 0-0-1 (Ziel-LDL < 55 mg/dl). Eine Kontrolle der Leberwerte und des LDL-Wertes sollte in 4 Wochen beim Hausarzt erfolgen. - Abschluss der antibiotischen Therapie mit Cotrimoxazol 960 mg bis zum 28.10.2023. - Wir bitten um Beachtung der noch ausstehenden Befunde (Borrelien-Serologie sowie die letzten 24h des Langzeit-EKGs). Wir werden Ihnen diese unaufgefordert nachreichen, sobald sie vorliegen. - Ambulante Logopädie und Ergotherapie zur weiteren Funktionsverbesserung. - Eine neurologische Kontrolluntersuchung inklusive Duplexsonographie sollte in 3 Monaten erfolgen. - Nikotinkarenz dringend empfohlen. Medikation bei Entlassung: 1. Clopidogrel 75 mg: 1-0-0-0 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0-0 3. Atorvastatin 40 mg: 0-0-0-1 4. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0-0 (für insgesamt 2 Wochen, danach bei Bedarf) 5. Cotrimoxazol 960 mg: 1-0-1-0 (bis inkl. 28.10.2023) Wir stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. A. Vester Chefarzt

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 12.05.1956 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 14.08.2023 Entlassungsdatum: 22.08.2023 Diagnosen: 1. Akute Sigmadivertikulitis mit stattgehabter unterer gastrointestinaler Blutung (Hansen/Stock IIa, Forrest IIb) - Interventionelle Blutstillung mittels Hemoclip-Applikation am 15.08.23 - Erfolgreiche Antibiose mit Ceftriaxon und Metronidazol 2. Persistierendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4, HAS-BLED: 3) - Umstellung der Antikoagulation von Phenprocoumon auf Apixaban 3. Arterielle Hypertonie Grad II 4. Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose einer Nephropathie (Albuminurie) 5. V.a. Prostatahyperplasie bei erhöhtem PSA-Wert (4,8 ng/ml) 6. Unklarer hypodenser Leberherd (12mm, Segment VII), DD: FNH, Hämangiom Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei seit zwei Tagen bestehenden, zunehmenden linksseitigen Unterbauchschmerzen sowie dem absetzten von hellrotem Blut per anum am Aufnahmetag. Der Patient berichtete zudem über eine einmalige Synkope kurz vor der Einlieferung. Die häusliche Medikation umfasste u.a. Phenprocoumon bei bekanntem Vorhofflimmern (Ziel-INR 2,0-3,0). Vorbeschrieben sind ein Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c zuletzt 7,4%) sowie eine arterielle Hypertonie. Aufnahmebefund: 67-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 115/min (tachykardes Vorhofflimmern). Abdomen: Druckschmerz im linken Unterbauch mit lokaler Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich. Digital-rektale Untersuchung: Frisches Blut am Fingerling. Ödeme an den Unterschenkeln beidseits. Diagnostik und Labor: Labor bei Aufnahme: Hb 9,8 g/dl (vor 3 Monaten 14,2 g/dl), Leukozyten 14,3 Gpt/l, CRP 154 mg/l, Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 52 ml/min), INR 2,8. Tumormarker: PSA 4,8 ng/ml (Ref. <4,0), CA 19-9 32 U/ml (Ref. <27). CT-Abdomen (14.08.23): Nachweis einer Wandverdickung des Colon sigmoideum auf 14 mm über eine Länge von 8 cm mit peridivertikulärer Fettgewebsimbibierung und kleinen extraluminalen Luftbläschen, vereinbar mit einer gedeckt perforierten Divertikulitis (Hansen/Stock IIa). Als Nebenbefund zeigt sich eine 12 mm messende, hypodense Läsion in Lebersegment VII, die in der portalvenösen Phase nicht eindeutig charakterisierbar ist. Prostata vergrößert (ca. 55 ml). Koloskopie (15.08.23): Im Sigma zeigen sich zahlreiche Divertikel. Aus einem Divertikel bei ca. 35 cm ab ano zeigt sich eine sickernde Blutung (Forrest IIb). Erfolgreiche Blutstillung durch Applikation von zwei Hemoclips. Zusätzlich Abtragung eines 5 mm großen gestielten Polyps im Colon transversum mittels kalter Schlinge. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei hämodynamischer Instabilität und relevanter Anämie die Volumensubstitution sowie die Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten, worunter sich der Hb-Wert bei 10,5 g/dl stabilisierte. Aufgrund der aktiven Blutung unter Phenprocoumon wurde die Antikoagulation mit Prothrombinkomplex (PPSB 2000 IE) antagonisiert. Die Divertikulitis wurde primär intravenös mit Ceftriaxon 2g 1x tägl. und Metronidazol 500mg 3x tägl. behandelt. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen klinischen Besserung und einem Abfall der Entzündungswerte (CRP bei Entlassung 18 mg/l). Im Verlauf traten am 17.08.23 Episoden von Verwirrtheit und Desorientierung auf (V.a. leichtes Durchgangssyndrom), die sich unter intensivierter Flüssigkeitszufuhr und pflegerischer Reorientierung schnell legten. Bezüglich der Antikoagulation erfolgte nach Sistieren der Blutung zunächst ein Bridging mit Heparin (unfraktioniert, PTT-gesteuert). Angesichts des hohen Embolierisikos (CHA2DS2-VASc 4) bei gleichzeitigem Blutungsereignis entschieden wir uns in Rücksprache mit dem Patienten gegen eine Fortführung der Cumarin-Therapie und stellten auf das NOAK Apixaban (Eliquis) um. Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ca. 48 ml/min) und des Alters wurde die Dosierung auf 5 mg 1-0-1 festgelegt (unter Beachtung der Kriterien Gewicht/Alter/Kreatinin). Der leicht erhöhte CA 19-9 Wert ist im Kontext der akuten Entzündung zu sehen, bedarf jedoch einer Kontrolle. Der erhöhte PSA-Wert und die radiologische Prostatavergrößerung sollten urologisch abgeklärt werden. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (p.o.) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 (p.o.) 3. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-0 (p.o.) 4. Metformin 500 mg: 1-0-1 (p.o.) 5. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 (p.o.) (für 2 Wochen als Ulkusprophylaxe unter Clip-Heilung) 6. Ciprofloxacin 500 mg: 1-0-1 (p.o.) - für noch 5 Tage 7. Metronidazol 400 mg: 1-1-1 (p.o.) - für noch 5 Tage Empfehlungen/Procedere: - Die antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin und Metronidazol sollte für insgesamt 10 Tage (bis zum 27.08.23) vervollständigt werden. - Körperliche Schonung für 2 Wochen, ballaststoffarme Kost für die erste Woche nach Entlassung, danach langsamer Kostaufbau. - Kontrolle des kleinen Blutbildes, Kreatinin und CRP beim Hausarzt in 3 Tagen. - Urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes (4,8 ng/ml) und der Prostatavergrößerung in ca. 4 Wochen. - Durchführung eines MRT-Abdomen mit hepatobiliärem Kontrastmittel (Primovist) in 3 Monaten zur weiteren Charakterisierung des 12 mm Leberherdes in Segment VII. - Kontrolle des CA 19-9 in 6 Wochen nach vollständigem Abklingen der Entzündung. - Das Ergebnis der Histopathologie des abgetragenen Polyps (Colon transversum) steht noch aus und wird Ihnen sowie dem Patienten unaufgefordert nachgereicht. Wir danken für die freundliche Zuweisung. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. T. Berghof Chefarzt i.A. Dr. med. J. Meyer Assistenzarzt

Klinikum St. Marien – Zentrum für Onkologie und Hämatologie Abteilung für Internistische Onkologie Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Berghoff Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 14.05.1951 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B (Onkologie) Aufnahmedatum: 02.11.2023 Entlassungsdatum: 15.11.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des o.g. Patienten, der sich vom 02.11. bis 15.11.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasiertes Adenokarzinom des Colon ascendens (pT3, pN2a, M1a (Leber), G2), Erstdiagnose 04/2022. 2. Verdacht auf onkologischen Progress bei steigendem Tumormarker (CEA aktuell 12,4 ng/ml, Vorwert 4,2 ng/ml) trotz morphologisch stabiler hepatischer Filialisierung in der CT-Thorax/Abdomen vom 04.11.2023. 3. Febrile Neutropenie (Nadir-Leukozyten 0,7/nl am 05.11.2023) bei Harnwegsinfekt durch E. coli (ESBL-negativ). 4. Persistierendes Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc Score: 4, unter therapeutischer Antikoagulation mit Apixaban. 5. Chronische Herzinsuffizienz (HFrEF), NYHA II, LVEF 38% (echokardiographisch 06.11.2023). 6. Akut-auf-chronisches Nierenversagen (Stadium I nach KDIGO) bei Exsikkose und Infektgeschehen, aktuell regredient. 7. Transientes hyperaktives Delir (stationär am 06.11.2023 unter Antibiose und Flüssigkeitssubstitution sistiert). 8. Bekannte periphere Polyneuropathie (Grad II nach CTCAE), mutmaßlich unter vorangegangener Oxaliplatin-Therapie. Aufnahmegrund und Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Durchführung des geplanten 4. Zyklus der palliativen Chemotherapie nach dem FOLFOX-Schema. Bei Aufnahme klagte der Patient über eine progrediente Fatigue, leichte Inappetenz sowie neu aufgetretene, lumbal betonte Rückenschmerzen (VAS 5/10). Am Abend des Aufnahmetages entwickelte der Patient Fieber bis 38,9 °C sowie Schüttelfrost und eine passagere Desorientiertheit. Körperlicher Befund bei Aufnahme: 72-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, Körpergewicht 74 kg bei 178 cm. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 98/min, arrhythmisch. Auskultatorisch feuchte Rasselgeräusche basal beidseits. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar. Leichte Ödeme der unteren Extremitäten beidseits. Neurologisch: Hypästhesie an beiden Füßen (Sockenform), Orientierung zur Person gegeben, zeitlich und situativ eingeschränkt. Diagnostik und Verlauf: Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme eine ausgeprägte Leukopenie (0,8/nl) bei Neutropenie (0,2/nl) sowie ein CRP-Anstieg auf 156 mg/l. Kreatinin initial erhöht (1,62 mg/dl, GFR 42 ml/min). Die Tumormarkerbestimmung ergab ein signifikant gestiegenes CEA von 12,4 ng/ml (Referenz < 5,0). Aufgrund der febrilen Neutropenie leiteten wir nach Abnahme von Blutkulturen und Urinstatus eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g (1-1-1-1) ein. In der Urinkultur konnte E. coli nachgewiesen werden (sensibel auf das gewählte Regime). Unter der Therapie sowie begleitender G-CSF-Gabe (Filgrastim 30 Mio. IE s.c. über 3 Tage) kam es zur Entfieberung und Normalisierung der Entzündungswerte. Das im Verlauf aufgetretene hyperaktive Delir (06.11.) wurde unter Gabe von Melperon (25mg zur Nacht) und intensivierter Flüssigkeitssubstitution beherrscht. Kardiologisch zeigte die Echokardiographie eine reduzierte LVEF von 38% bei bekanntem Vorhofflimmern; die Medikation wurde um Bisoprolol 2,5mg ergänzt, während Ramipril aufgrund des akuten Nierenversagens temporär pausiert wurde. Onkologisch erfolgte am 04.11. ein Staging mittels CT-Thorax/Abdomen. Hierbei zeigte sich die bekannte Lebermetastase im Segment VII (2,2 x 1,8 cm) größenkonstant. Ein morphologischer Progress konnte bildmorphologisch nicht gesichert werden, was im Widerspruch zum steigenden CEA-Wert steht. Aufgrund der zunehmenden Polyneuropathie und des Progressverdachts entschieden wir uns im interdisziplinären Tumorboard am 10.11. zur Umstellung der Systemtherapie auf das FOLFIRI-Schema (Irinotecan 180 mg/m², Folinsäure, 5-FU-Bolus und 5-FU-Dauerinfusion). Therapie und Procedere: Am 13.11. applizierten wir den 1. Zyklus FOLFIRI komplikationslos. Die Nierenfunktion stabilisierte sich (Kreatinin bei Entlassung 1,21 mg/dl), woraufhin Ramipril in reduzierter Dosis (2,5 mg 1-0-0) wieder angesetzt wurde. Die Schmerztherapie wurde auf Hydromorphon 2mg (1-0-1) plus Bedarfsmedikation umgestellt. Empfehlungen: - Fortführung der FOLFIRI-Therapie (nächster Termin am 27.11.2023 in unserer onkologischen Ambulanz). - Wöchentliche Laborkontrollen (Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin) beim Hausarzt. - Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban 5mg (1-0-1). - Eine kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation der LVEF unter optimierter Herzinsuffizienzmedikation sollte in 4-6 Wochen erfolgen. - Zum Ausschluss von Knochenmetastasen bei persistierenden lumbalen Schmerzen wurde am Entlasstag (15.11.) eine Skelettszintigraphie durchgeführt; der Befund stand bei Entlassung noch aus und wird nachgereicht. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban 5 mg 1-0-1 2. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 3. Ramipril 2,5 mg 1-0-0 4. Hydromorphon 2 mg 1-0-1 5. Pantoprazol 40 mg 1-0-0 6. Metoclopramid 10 mg bei Bedarf (max. 3x tgl.) 7. Melperon 25 mg zur Nacht (bei Unruhe) Wir verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt (Assistenzarzt) Prof. Dr. med. T. Berghoff (Chefarzt)

Marien-Hospital Bergstadt Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Chefarzt: Dr. med. T. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4B Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Pertrochantäre Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach Sturz aus dem Stand 2. Passageres postoperatives Delir (hyperaktive Form), inzwischen remittiert 3. Bekanntes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4 Punkte) 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIb nach KDIGO (eGFR bei Aufnahme: 38 ml/min) 5. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c: 7,4 %) 6. Arterielle Hypertonie Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte als Notfall nach einem Sturz in der heimischen Wohnung. Herr Müller sei über eine Teppichkante gestolpert und direkt auf die rechte Hüfte gefallen. Es bestand sofortige Gehunfähigkeit sowie starke Schmerzen in der rechten Leistenregion. Fremdanamnestisch durch die Ehefrau wurde berichtet, dass der Patient in letzter Zeit gelegentlich unter Schwindel gelitten habe. Eine Bewusstlosigkeit oder ein Krampfereignis wurden verneint. Vorerkrankungen umfassen ein seit Jahren bekanntes Vorhofflimmern, welches mit Apixaban antikoaguliert ist, sowie eine chronische Niereninsuffizienz und einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Rechter unterer Extremität in Außenrotation und Verkürzung. Druckschmerz über dem Trochanter major rechts. Aktive Beweglichkeit schmerzbedingt nicht prüfbar. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) intakt. Herz: Arrythmische Herzaktion, keine Vitien. Lunge: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, keine Resistenzen. Diagnostik: Röntgen Becken übersicht und Hüfte rechts axial: Nachweis einer instabilen pertrochantären Femurfraktur rechts mit Mehrfragmentbildung des Trochanter major. Labor (Aufnahme): Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 9,8 Gpt/l, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,65 mg/dl (eGFR 38 ml/min/1,73m²), Kalium 4,2 mmol/l, BZ 168 mg/dl, LDH 410 U/l (Norm < 250), Troponin T < 14 ng/l. EKG: Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von ca. 95/min, Linkstyp, keine ST-Strecken-Veränderungen. Therapie und Verlauf: Nach entsprechender Vorbereitung und Absetzen der oralen Antikoagulation (letzte Einnahme Apixaban am Morgen des Aufnahmetages) erfolgte am 14.10.2023 die operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (PFNA, 130°, 200mm, DePuy Synthes). Intraoperativ zeigte sich eine gute Reposition und stabile Verankerung der Spiralklinge. Postoperativ wurde der Patient zunächst auf unserer Überwachungsstation betreut. Am ersten postoperativen Tag entwickelte Herr Müller ein ausgeprägtes hyperaktives Delir mit Desorientierung zu Zeit und Ort sowie psychomotorischer Unruhe (CAM-Score positiv). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Melperon (initial 3x 10mg p.o. sowie 25mg zur Nacht) ein. Hierunter stabilisierte sich die Situation im Verlauf von drei Tagen, sodass das Melperon schrittweise reduziert und zur Entlassung abgesetzt werden konnte. Ein relevanter Nebenbefund ergab sich laborchemisch: Das Kreatinin stieg postoperativ am 16.10. auf 2,1 mg/dl an (eGFR 28 ml/min/1,73m²). In Rücksprache mit unseren Nephrologen passten wir die Medikation an. Insbesondere wurde die Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Apixaban, welche ursprünglich mit 5mg 1-0-1 geplant war, aufgrund der reduzierten GFR auf 2,5mg 1-0-1 angepasst. Zudem wurde Metformin pausiert und durch ein intensiviertes Insulinschema ersetzt. Die chirurgische Wundheilung verlief primär unauffällig. Die Klammernaht ist reizfrei. Die physiotherapeutische Mobilisation erfolgte unter schmerzadaptierter Vollbelastung, wobei Herr Müller zuletzt ca. 20 Meter am Rollator sicher zurücklegen konnte. Besonderheit: Während der Operationsvorbereitung fiel eine suspekte, hyperpigmentierte Hautveränderung (ca. 0,8 cm, unregelmäßig begrenzt) am linken lateralen Unterschenkel auf. Wir führten am 18.10. in Lokalanästhesie eine Stanzbiopsie durch. Das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung stand zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Empfehlungen / Procedere: - Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines am Rollator/Unterarmgehstützen. - Fadenentfernung (Klammernaht) am 28.10.2023 beim Hausarzt. - Radiologische Verlaufskontrolle der rechten Hüfte in 6 Wochen. - Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban in der reduzierten Dosis von 2,5mg 1-0-1. - WICHTIG: Kontrolle der Retentionsparameter (Kreatinin, GFR) in einer Woche. Sollte die GFR wieder stabil über 30 ml/min steigen, ist eine Rückumstellung auf Apixaban 5mg 1-0-1 zu prüfen. - Vorstellung beim Hautarzt zur Befundbesprechung der Hautbiopsie (Ergebnis wird dem Hausarzt direkt nachgereicht). - Abklärung der persistierend leicht erhöhten LDH (initial 410 U/l, bei Entlassung 385 U/l) im ambulanten Bereich, sofern keine akute Symptomatik auftritt. Aktuelle Medikation: - Apixaban (Eliquis) 2,5 mg: 1-0-1 (Dosisreduktion beachten!) - Ramipril 5 mg: 1-0-0 - Novaminsulfon 500 mg: 1-1-1-1 (bei Bedarf) - Pantoprazol 40 mg: 0-0-1 - Insulin Glargin (Lantus): nach Plan des Diabetologen - Insulin Aspart (Novorapid): nach BZ-Tagesprofil Wir entlassen den Patienten heute in die Kurzzeitpflege im Seniorenheim 'Waldblick'. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. L. Wagner Oberarzt Unfallchirurgie

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Musterstadt Chefarzt Dr. med. A. Behrens ENTLASSUNGSBERICHT Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 04.05.1965 Anschrift: Eichenweg 12, 12345 Musterstadt Station: S3 (Depressionsstation) Behandlungszeitraum: 15.02.2024 – 28.03.2024 DIAGNOSEN: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Essenzielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 3. Diabetes mellitus Typ 2, nicht primär insulinabhängig (ICD-10: E11.90) 4. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), Erstdiagnose 2021 (ICD-10: G47.31) 5. Verdacht auf Steatosis hepatis bei erhöhtem GGT (ICD-10: K76.0) 6. Abklärungsbedürftige Erhöhung des prostataspezifischen Antigens (PSA: 6,8 ng/ml) (ICD-10: R97.2) ANAMNESE UND AUFNAHMEGRUND: Die Aufnahme des 58-jährigen Patienten erfolgte zur stationären Behandlung bei seit etwa drei Monaten progredienter depressiver Symptomatik. Herr Müller berichtete über einen fast vollständigen Interessenverlust, ausgeprägte Antriebslosigkeit, Morgentief sowie Insomnie mit Durchschlafstörungen. Er fühle sich den Anforderungen in seinem Beruf als Bilanzbuchhalter nicht mehr gewachsen. Eine ambulante Vorbehandlung mit Sertralin (zuletzt 100 mg/d) durch den niedergelassenen Psychiater erbrachte über acht Wochen keine ausreichende Remission. In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2015, 2019) bekannt, die jeweils ambulant stabilisiert werden konnten. Eine akute Suizidalität wurde bei Aufnahme glaubhaft verneint, jedoch bestanden passive Todeswünsche. PSYCHISCHER BEFUND BEI AUFNAHME: Bewusstsein klar, orientiert zu allen Qualitäten. Im Kontakt gut schwingungsfähig, jedoch deutlich gedrückte, hypotyme Stimmungslage. Psychomotorik gehemmt, Mimik maskenhaft reduziert. Antrieb vermindert. Denken formal kohärent, jedoch eingeengt auf die berufliche Überforderungssituation und körperliche Sorgen. Inhaltlich keine Wahnideen, keine Sinnestäuschungen. Konzentration und Aufmerksamkeit subjektiv gemindert. Keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung. KÖRPERLICHER BEFUND: 58-jähriger Patient in altersentsprechendem EZ, adipöser EZ (BMI 31,5 kg/m²). Herz/Lunge auskultatorisch unauffällig, RR 155/95 mmHg, HF 78/min. Abdomen weich, diskreter Druckschmerz im rechten Oberbauch bei V.a. Steatosis hepatis. Neurologisch grob unauffällig. DIAGNOSTIK: - Labor (16.02.): Hb 14,2 g/dl, Leuko 7,8 /nl, CRP 1,2 mg/l, HbA1c 7,4 %, GGT 85 U/l (Ref. <60), Kreatinin 0,9 mg/dl, PSA 6,8 ng/ml (Ref. <4,0). - EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc 410 ms. - Abdomensonographie (22.02.): Echoreiche Leberstruktur vereinbar mit Steatosis hepatis Grad I-II, Gallenwege nicht gestaut, Nieren beidseits unauffällig. - Screening-Fragebögen: BDI-II: 34 Punkte (schwere Depression), HAMD-17: 25 Punkte. THERAPIE UND VERLAUF: Im Zentrum der Behandlung stand ein multimodales Therapiekonzept bestehend aus medikamentöser Therapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie (KVT-fokussiert), Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Aufgrund der mangelnden Wirksamkeit der ambulanten Vorbehandlung mit Sertralin erfolgte nach einem zweitägigen Ausschleichen die Umstellung auf den SNRI Venlafaxin. Die Dosierung wurde schrittweise von 75 mg auf die Zieldosis von 150 mg/d gesteigert. Darunter zeigte sich im Verlauf der dritten Woche eine deutliche Besserung des Antriebs und eine Aufhellung der Stimmung (BDI-II bei Entlassung: 14 Punkte). Komplikationen traten am 19.02. auf, als der Patient eine hypertensive Krise (RR 195/110 mmHg) mit Kopfschmerzen entwickelte. Wir erweiterten die antihypertensive Medikation (vorher Ramipril 5 mg 1-0-0) um Amlodipin 5 mg zur Nacht und erhöhten Ramipril auf eine zweite Gabe am Abend. Hierunter stabilisierten sich die Blutdruckwerte im Zielbereich (<140/90 mmHg). Bezüglich des Diabetes mellitus Typ 2 erfolgte bei einem HbA1c von 7,4 % die Neueinstellung auf Metformin 500 mg 1-0-1, was gut vertragen wurde. Ein Nebenbefund der Routinelaboruntersuchung war ein erhöhter PSA-Wert von 6,8 ng/ml. Eine digital-rektale Untersuchung durch den konsiliarischen Urologen ergab keinen malignomverdächtigen Befund, jedoch wurde aufgrund des Wertes eine weitere Abklärung mittels MRT der Prostata und ggf. Biopsie empfohlen. Da der Patient während des Aufenthalts eine passagere psychische Instabilität bei der Mitteilung dieses Befundes zeigte, wurde die urologische Intervention auf den Zeitraum nach der Entlassung terminiert. Im Hinblick auf das bekannte OSAS klagte der Patient über eine schlechte Compliance mit seinem CPAP-Gerät. Eine orientierende nächtliche Pulsoxymetrie zeigte mehrfache Entsättigungen bis 84 %. Eine erneute Vorstellung im Schlaflabor zur Druckanpassung ist indiziert. Zusammenfassend konnte eine stabile Teilremission der depressiven Symptomatik erreicht werden. Herr Müller ist für die weitere ambulante Behandlung motiviert und verfügt über eine gute Krankheitseinsicht. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: - Venlafaxin retard 150 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Amlodipin 5 mg: 0 - 0 - 1 (p.o.) - Metformin 500 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Pantoprazol 20 mg: 1 - 0 - 0 (p.o., bei Bedarf bei Metformin-Unverträglichkeit) - Lorazepam 0,5 mg: 0 - 0 - 0 - 1 (p.o., nur bei massiven Schlafstörungen, Bedarfsmedikation) EMPFEHLUNGEN / PROCEDERE: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie mit Venlafaxin 150 mg/d für mindestens 6-9 Monate zur Rezidivprophylaxe. 2. Zeitnahe urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (6,8 ng/ml) mittels multiparametrischem MRT (mpMRT) der Prostata innerhalb der nächsten 2-3 Wochen. 3. Kontrolle des HbA1c und der Leberwerte (GGT) beim Hausarzt in 4 Wochen. 4. Terminierung einer Polygraphie/Polysomnographie im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie (Termin bereits für den 15.04.24 im Schlaflabor Musterstadt vereinbart). 5. Fortführung der ambulanten Psychotherapie (Kontakt zum Vorbehandler Herrn Dr. Schmidt besteht). 6. Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell ab der übernächsten Woche empfohlen. Der Patient wird in gebessertem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Diensthabender Stationsarzt) (Oberarzt)

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Entlassungsbericht Patientin: Maria-Theresia von Hohenstein, geb. 12.05.1950 Anschrift: Schloßweg 14, 80331 München Station: G3 (Privatstation) Aufnahmedatum: 13.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über die stationäre Behandlung der oben genannten Patientin, die sich vom 13.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Obhut befand. Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2 – histopathologisches Endergebnis ausstehend) 2. Postoperative Re-Laparoskopie am 15.10.2023 bei therapierefraktärer Nachblutung und Hämatoperitoneum 3. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch E. coli (Multiresistenz gegen Fluorchinolone) 4. Absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc: 5 Punkte 5. Arterielle Hypertonie Grad II nach ESH/ESC 6. Diabetes mellitus Typ 2b (HbA1c 7,8% unter Metformin) 7. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (GFR initial 48 ml/min/1,73m²) 8. Adipositas Grad II (BMI 34,2 kg/m²) Anamnese: Die 74-jährige Patientin stellte sich mit einer seit ca. drei Wochen bestehenden, schmerzlosen postmenopausalen Blutung (letzte Regelblutung vor 24 Jahren) in unserer Sprechstunde vor. Extern erfolgte bereits eine transvaginale Sonographie mit dem Befund eines hochaufgebauten Endometriums (14 mm). Eine ambulant durchgeführte fraktionierte Kürettage erbrachte den histologischen Nachweis eines endometroiden Adenokarzinoms des Corpus uteri (G2). Die Patientin klagte zudem über gelegentliches Herzstolpern und belastungsabhängige Dyspnoe (NYHA II). Aufnahmebefund: Patientin in gutem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (164 cm, 92 kg). Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar, kein Druckschmerz. Gynäkologisch: Portio unauffällig, Uterus altersentsprechend klein, anteflektiert, Adnexlogen frei. Spekulum: Leichte blutige Sekretion aus dem Zervikalkanal. Herz: Arrhythmische Herzaktion, keine Vitien. Lunge: Vesikuläres Atmen, keine Rasselgeräusche. Ödeme der unteren Extremitäten (knöchelnah). Diagnostik: Labor bei Aufnahme: Hb 12,4 g/dl, Leukozyten 8,4 G/l, CRP 0,8 mg/dl, Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 48 ml/min), CA-125: 45,2 U/ml (Ref: < 35). CT Thorax/Abdomen (14.10.2023): Kein Anhalt für Fernmetastasierung oder pathologische Lymphadenopathie. Nebenbefundlich zeigte sich eine 8 mm große, hypodense Läsion in Lebersegment VII, die aufgrund der geringen Größe computertomographisch nicht sicher als Zyste oder Metastase zu differenzieren war. EKG: Vorhofflimmern mit einer Frequenz von ca. 95/min, Linkstyp. Therapie und Verlauf: Nach entsprechender Vorbereitung und interdisziplinärem Konsil bezüglich des perioperativen Managements der Antikoagulation (Absetzen von Apixaban 5mg 1-0-1, Bridging mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung aufgrund des hohen Schlaganfallrisikos) erfolgte am 14.10.2023 die totale laparoskopische Hysterektomie mit beidseitiger Adnektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO). Intraoperativ zeigte sich der Uterus leicht vergrößert, die Adnexe makroskopisch unauffällig. Die Schnellschnittuntersuchung bestätigte die Malignität und eine Myometrium-Infiltration von über 50%. Am ersten postoperativen Tag (15.10.2023) kam es zu einem plötzlichen Hb-Abfall von 11,2 g/dl auf 7,9 g/dl sowie zu einer zunehmenden Kreislaufinstabilität und starken abdominalen Schmerzen. Die Notfall-Laparoskopie erbrachte ein Hämatoperitoneum von ca. 800 ml, ausgehend von einer Sickerblutung im Bereich des rechten Parametriums. Nach Blutstillung mittels bipolarer Koagulation und Einlage einer Robinson-Drainage stabilisierte sich die Patientin. Es erfolgte die Transfusion von zwei Erythrozytenkonzentraten. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin am 17.10.2023 Fieber bis 38,9°C und Dysurie. Urinstix positiv für Nitrit und Leukozyten. Die kalkulierte Therapie mit Cefuroxim i.v. wurde nach Erhalt der Urinkultur (E. coli, resistent gegen Cefuroxim und Ciprofloxacin, sensibel auf Fosfomycin) auf eine Einmalgabe Fosfomycin 3g p.o. umgestellt, worunter eine rasche Entfieberung eintrat. Aufgrund des perioperativen Stresses und der Niereninsuffizienz wurde die Medikation des Diabetes mellitus angepasst: Metformin wurde pausiert und durch ein intensiviertes Insulin-Schema (Lantus als Basal, Liprolog als Bolus nach Schema) ersetzt. Die Blutzuckerwerte stabilisierten sich im Bereich von 140-180 mg/dl. Zum Entlassungszeitpunkt präsentiert sich die Patientin in deutlich gebessertem Zustand. Die Wundverhältnisse sind reizfrei, die Drainage wurde am 18.10. entfernt. Der CA-125 Wert war bei einer Verlaufskontrolle am 19.10. mit 42 U/ml weiterhin leicht erhöht, was bei unauffälliger Bildgebung (bis auf die bekannte Leberläsion) diskrepant zum klinischen Bild erscheint. Empfehlungen/Procedere: 1. Körperliche Schonung für 6 Wochen, kein Heben von Lasten > 5 kg. 2. Wiedervorstellung in unserer onkologischen Sprechstunde am 25.10.2023 um 10:00 Uhr zur Besprechung des endgültigen histopathologischen Befundes und Festlegung des adjuvanten Vorgehens (V.a. Notwendigkeit einer Brachytherapie). 3. Medikamentöse Fortführung: Apixaban 5mg 1-0-1 ab dem Abend des 21.10.2023 wieder aufnehmen (nach Rücksprache mit Kardiologie). Metformin bleibt pausiert bis zur Kontrolle der Nierenwerte beim Hausarzt in 48 Stunden (bei GFR > 45 ml/min Wiederaufnahme möglich). 4. Wundkontrolle und Fadenentfernung (Trokareinstichstellen) am 10. postop. Tag beim niedergelassenen Gynäkologen. 5. Verlaufskontrolle der 8 mm Leberläsion mittels kontrastmittelverstärktem MRT Abdomen in 6 Wochen zur sicheren Dignitätsklärung. 6. Uricult-Kontrolle in 1 Woche aufgrund des multiresistenten Keims. Wir danken für die freundliche Zuweisung und verbleiben mit kollegialen Grüßen. Dr. med. F. Schmidt Oberarzt I. Meyer Assistenzärztin

St. Marien-Hospital Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt: Dr. med. T. Janssen Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4b Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Dekompensation einer vorbekannten Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 28% nach Simpson) bei bekannter ischämischer Kardiopathie (ICM). 2. Erstdiagnose eines Vorhofflimmerns (VHF), Tachyarrhythmia absoluta (TAA), CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes). 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (Kreatinin bei Aufnahme 1,42 mg/dl, GFR 51 ml/min). 4. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell HbA1c-Wert von 7,4%. 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt (HWI), klinische Besserung unter Antibiose. 6. Inzidentell erhöhtes PSA (9,4 ng/ml) bei klinisch asymptomatischem Patienten. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit ca. 10 Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt NYHA IV), verbunden mit einer deutlichen Gewichtszunahme von etwa 6 kg innerhalb einer Woche. Der Patient berichtete zudem über eine ausgeprägte Ödembildung an beiden Unterschenkeln sowie eine zunehmende nächtliche Orthopnoe. Palpitationen oder Thoraxschmerz wurden verneint. In der Vorgeschichte ist eine ischämische Kardiopathie nach Hinterwandinfarkt 2018 bekannt (PTCA der RCX). Die häusliche Medikation bestand aus Ramipril 5 mg, Metoprololsuccinat 47,5 mg und ASS 100 mg. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (182 cm, 94 kg). Blutdruck 105/70 mmHg, Herzfrequenz 125/min, unregelmäßig (TAA). Atemfrequenz 22/min, SpO2 91% unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits basal feuchte Rasselgeräusche, abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal (V.a. Pleuraerguss). Herztöne rein, arrhythmisch. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Massive, eindrückbare Ödeme bis zum Knie beidseits. Neurologisch orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor (Aufnahme): NT-proBNP 4.820 pg/ml (Norm < 125), Troponin T 18 ng/l (negativ), Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 51 ml/min), Kalium 4,9 mmol/l, CRP 8,4 mg/l. Im Verlauf PSA 9,4 ng/ml (erhöht). Urinstatus: Leukozytose, Nitrit positiv. EKG: Vorhofflimmern, Tachyarrhythmia absoluta, Herzfrequenz 128/min, Linkstyp, keine akuten Ischämiezeichen. Echokardiographie: Dilatierter linker Ventrikel (LVEDD 64 mm), hochgradig reduzierte systolische Pumpfunktion (LVEF 28% nach Simpson). Akinesie der Hinterwand. Geringgradige Mitralklappeninsuffizienz (Grad I-II). Vena cava inferior erweitert (24 mm) und atemstarr. Röntgen-Thorax: Kardiomegalie, Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem, kleiner Pleuraerguss rechts. Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Rekompensation der akuten Herzinsuffizienz. Initial begannen wir eine intravenöse Diuretikatherapie mit Furosemid (Lasix) per Perfusor (80 mg/24h), worunter eine forcierte Diurese mit einem Gewichtsverlust von insgesamt 5,5 kg während des Aufenthaltes erreicht werden konnte. Die Atembeschwerden besserten sich prompt. Aufgrund des neu nachgewiesenen Vorhofflimmerns leiteten wir nach Ausschluss von Kontraindikationen eine orale Antikoagulation mit Edoxaban (Lixiana) 60 mg 1-0-0 ein. Zur Frequenzkontrolle wurde die bestehende Betablocker-Therapie mit Metoprololsuccinat auf 95 mg gesteigert. Am 2. Behandlungstag kam es zu einer vorübergehenden Episode von Desorientiertheit und Agitiertheit (Delir), mutmaßlich multifaktoriell bei Infekt und akuter Dekompensation. Wir begannen eine kalkulierte Antibiose mit Cefuroxim 500 mg 1-0-1 oral bei nachgewiesenem Harnwegsinfekt. Darunter zeigte sich das Delir bereits am Folgetag vollständig regressiv. Ein wesentlicher Schwerpunkt lag auf der Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation. Aufgrund der persistierenden hochgradig reduzierten LVEF stellten wir den Patienten von Ramipril auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) um. Wir begannen mit der niedrigen Dosierung von 24/26 mg 1-0-1 unter engmaschiger Blutdruckkontrolle. Zudem wurde zur Prognoseverbesserung und Blutzuckerkontrolle der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin 10 mg 1-0-0 neu angesetzt. Im Rahmen der Routinediagnostik fiel ein PSA-Wert von 9,4 ng/ml auf. Eine digital-rektale Untersuchung ergab keinen tastbaren Befund einer Malignität (Prostata glatt begrenzt, weich-elastisch). Da der Patient keine Miktionsbeschwerden äußerte und die Infektparameter rückläufig waren, ist hier eine zeitnahe urologische Kontrolle zur weiteren Abklärung (ggf. Biopsie) erforderlich. Zum Entlasszeitpunkt ist der Patient klinisch rekompensiert (NYHA II), die Ödeme sind weitgehend rückläufig. Die Nierenwerte stabilisierten sich unter der Therapie (Kreatinin 1,35 mg/dl). Empfehlungen / Procedere: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie (siehe Plan). 2. Kardiologische Kontrolle in 4 Wochen: Evaluation der LVEF und Entscheidung über die weitere Titration von Sacubitril/Valsartan. Sollte die LVEF nach 3 Monaten leitliniengerechter Therapie weiterhin < 35% liegen, ist die Indikation zur ICD-Implantation zu prüfen. 3. Urologische Vorstellung: Innerhalb der nächsten 2-3 Wochen zur weiteren Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (9,4 ng/ml). 4. Antibiose: Abschluss der Therapie mit Cefuroxim 500 mg (1-0-1) bis einschließlich 23.10.2023. 5. Tägliche Gewichtskontrollen: Bei Zunahme von > 2 kg in 3 Tagen Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt. Medikation bei Entlassung: - Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg: 1-0-1 - Metoprololsuccinat 95 mg: 1-0-0 - Edoxaban (Lixiana) 60 mg: 1-0-0 - Empagliflozin (Jardiance) 10 mg: 1-0-0 - Furosemid 40 mg: 1-1-0 (Dosisreduktion bei Stabilisierung erwägen) - Cefuroxim 500 mg: 1-0-1 (bis 23.10.2023) - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Elektronisch unterschrieben) Dr. med. T. Janssen (Chefarzt) Dr. med. F. Schmidt (Assistenzarzt)

Klinik für Kardiologie und Angiologie St. Marien-Hospital Chefarzt: Prof. Dr. med. T. v. Behren Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 45133 Essen Station: K2, Zimmer 204 Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute kardiale Dekompensation bei vorbekannter chronischer Herzinsuffizienz (HFrEF) - Ätiologie: Ischämische Kardiopathie bei bekannter KHK (Z.n. PCI der RCA 2019) - LVEF 32 % (Echokardiographie vom 15.10.2023) - NYHA III bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung 2. Persistierendes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, HI) - HAS-BLED Score: 2 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (KDIGO) - Transiente Verschlechterung (Acute Kidney Injury Stage 1) unter forcierter Diurese 4. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktueller HbA1c 7,4 % 5. Verdacht auf Basalzellkarzinom am rechten Unterarm (Probenahme am 19.10.2023 erfolgt, Histologie ausstehend) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit ca. zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt NYHA III), einer Gewichtszunahme von ca. 5 kg sowie klinisch imponierenden Beinödemen beidseits. Der Patient berichtete zudem über eine zunehmende nächtliche Orthopnoe. Palpitationen oder pektanginöse Beschwerden wurden verneint. Die Medikation sei laut Patient regelmäßig eingenommen worden, allerdings habe er aufgrund der Ödeme eigenständig die Trinkmenge nicht reduziert. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31,4 kg/m²). Blutdruck 135/85 mmHg, Herzfrequenz 92 bpm, arrhythmisch. Atemfrequenz 20/min, SpO2 91 % unter Raumluft. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche basal beidseits, Herztöne rein, arrhythmisch, kein Vitium sicher tastbar. Prätibiale Ödeme beidseits bis zum Knie reichend. Haut warm, trocken. Keine akuten fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor bei Aufnahme: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref. < 300), Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 52 ml/min), Kalium 4,2 mmol/l, Troponin T 24 ng/l (negativ), HbA1c 7,4 %. EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz ca. 95/min, Linkstyp, keine akuten Erregungsrückbildungsstörungen, bekannter Linksschenkelblock. Röntgen-Thorax (14.10.): Pulmonale Stauungszeichen mit interstitiellem Ödem, verbreiterte Herzsilhouette, kleiner Pleuraerguss rechts. Transthorakale Echokardiographie (15.10.): Hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32 %), globale Hypokinesie, moderat dilatierter linker Ventrikel (LVEDD 62 mm). Mitralklappeninsuffizienz Grad II, Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad I. Keine Perikarderguss. Langzeit-EKG (20.10. - 21.10.): Durchgehend Vorhofflimmern, mittlere Herzfrequenz 78/min, maximale HF 124/min, minimale HF 54/min. Keine Pausen > 2,5s. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte intravenöse Diurese mit Furosemid (initial 40 mg i.v. Bolus, dann Perfusor 10 mg/h). Hierunter kam es zu einer raschen Rekompensation mit einer Gewichtsreduktion von insgesamt 4,5 kg während des Aufenthaltes. Im Verlauf zeigte sich am 17.10. jedoch ein Anstieg des Kreatinins auf 1,95 mg/dl (AKI Stadium 1). Wir pausierten daraufhin kurzzeitig die Therapie mit Ramipril und reduzierten die Diuretika-Dosis. Nach Stabilisierung der Nierenwerte (Kreatinin bei Entlassung 1,58 mg/dl) wurde Ramipril in reduzierter Dosierung (2,5 mg) wieder angesetzt. Im Rahmen der leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie („Four Pillars“) wurde die bestehende Medikation optimiert. Wir ergänzten die Therapie um den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin (10 mg). Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde von 2,5 mg auf 5 mg gesteigert, was unter telemetrischer Überwachung gut toleriert wurde. Die orale Antikoagulation mit Apixaban wurde aufgrund des Vorhofflimmerns fortgeführt. Als Nebenbefund fiel bei der körperlichen Untersuchung eine ca. 0,8 cm große, rötliche, perlmuttartig glänzende Hautläsion am rechten dorsalen Unterarm auf. Eine dermatologische Konsiliaruntersuchung am 19.10. äußerte den dringenden Verdacht auf ein Basaliom. Eine Stanzbiopsie wurde in Lokalanästhesie durchgeführt. Das Ergebnis der Histopathologie stand bei Entlassung noch aus. Empfehlungen und Procedere: Wir entlassen den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung. 1. Hausärztliche Kontrolle: Wir bitten um eine zeitnahe Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) sowie der Elektrolyte (Kalium, Natrium) in ca. 3–5 Tagen (ca. 27.10.2023), da unter der neuen Kombination aus ACE-Hemmer, SGLT2-Inhibitor und Diuretikum Schwankungen möglich sind. 2. Kardiologische Nachsorge: Eine ambulante kardiologische Kontrolle inklusive Echokardiographie zur Evaluation der LVEF unter optimierter Therapie sollte in 6–8 Wochen erfolgen. 3. Dermatologie: Der Patient muss sich zur Befundbesprechung der Hautbiopsie (Stanze rechter Unterarm) in ca. einer Woche (ab dem 30.10.2023) bei seinem niedergelassenen Dermatologen vorstellen. 4. Medikation: Fortführung der Diurese mit Torasemid 20 mg p.o. statt des vorstationären HCT. Bei stabiler Nierenfunktion und Blutdruckwerten ist eine Aufdosierung von Ramipril auf 5 mg im ambulanten Verlauf anzustreben. Medikation bei Entlassung: - Torasemid 20 mg: 1-0-0-0 - Ramipril 2,5 mg: 1-0-1-0 - Bisoprolol 5 mg: 1-0-0-0 - Apixaban 5 mg: 1-0-1-0 - Empagliflozin 10 mg: 1-0-0-0 - Metformin 500 mg: 1-0-1-0 - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0-0 (bei Bedarf) Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Elektronisch unterschrieben) Dr. med. M. Schmidt Oberarzt der Kardiologie

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 12.04.1950 Anschrift: Birkenweg 14, 80809 München Aufenthaltsdauer: 10.05.2024 bis 21.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.05. bis 21.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD (AECOPD) GOLD IV, Gruppe D (ICD-10: J44.1) 2. Verdacht auf zentrales Bronchialkarzinom des rechten Oberlappens (ICD-10: C34.1), DD poststenotische Pneumonie 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 35%, NYHA III) bei Hypertensiver Herzkrankheit (ICD-10: I11.0) 4. Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5) (ICD-10: I48.1) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (Kreatinin 1,45 mg/dl, GFR 54 ml/min) (ICD-10: N18.3) 6. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%) (ICD-10: E11.9) 7. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Klebsiella pneumoniae (ED 15.05.24) (ICD-10: N39.0) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer progredienten Belastungsdyspnoe (NYHA III-IV), zunehmendem produktivem Husten mit gelblichem Sputum sowie einer allgemeinen Leistungsminderung seit ca. 10 Tagen. Der Patient berichtete zudem über einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 6 kg in den letzten drei Monaten sowie nächtliches Schwitzen. Vorbekannt ist eine COPD GOLD IV bei ausgeprägter Nikotinanamnese (ca. 55 Pack-Years, Rauchstopp vor 2 Jahren). Unter der häuslichen Medikation mit Tiotropium/Olodaterol (Ultibro Breezhaler) bestand zuletzt eine stabile Belastbarkeit auf Ebene. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem AZ und adipösem EZ (BMI 31,5 kg/m²). Dyspnoe bereits bei leichter Konversation. Hautkolorit blass-grau, kein Ikterus. Pulmonal: Beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts basal Rasselgeräusche, exspiratorisches Giemen und Brummen. Atemfrequenz 24/min, SpO2 87% unter Raumluft. Kardial: Arrhythmia absoluta, HF 95/min, RR 145/95 mmHg. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Extremitäten: Prätibiale Ödeme beidseits (+). Neurologisch: Orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor (10.05.): CRP 112 mg/l (Ref <5), Leukozyten 14,3 G/l, Kreatinin 1,45 mg/dl, GFR 54 ml/min, NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref <125), CEA 8,2 ng/ml (erhöht, Ref <5,0), Procalcitonin 0,15 ng/ml. BGA (Raumluft): pH 7,36, pO2 58 mmHg, pCO2 48 mmHg (respiratorische Globalinsuffizienz). EKG: Vorhofflimmern, HF 92/min, Linkstyp, keine akuten Erregungsrückbildungsstörungen. CT-Thorax (11.05.): Nachweis einer ca. 3,5 cm messenden, unscharf begrenzten Raumforderung im rechten Oberlappen mit konsekutiver Atelektase des apikalen Segments. V.a. zentrales Bronchialkarzinom. Ausgeprägtes zentrilobuläres Emphysem. Mediastinale Lymphadenopathie (Lymphknoten bis 1,8 cm Kurzachse). Echokardiographie (12.05.): LVEF 35%, hypertrophierter linker Ventrikel, Mitralklappeninsuffizienz Grad II, keine Perikarderguss. Therapie und Verlauf: Initial therapierten wir die AECOPD sowie die pulmonale Infektsituation mit einer intravenösen Antibiose (Ceftriaxon 2g 1x tägl.) und einer systemischen Steroidgabe (Prednisolon 40 mg p.o. für 5 Tage). Unter intensivierter Inhalationstherapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid (4x tägl.) besserte sich die respiratorische Situation rasch. Zur Kompensation der Herzinsuffizienz steigerten wir die Diuretika-Dosis auf Torasemid 20 mg 1-0-0 i.v., woraufhin eine Ödemrückbildung und Gewichtsreduktion von 3 kg erzielt wurde. Aufgrund des Malignomverdachts führten wir am 15.05. eine flexible Bronchoskopie durch. Hierbei zeigte sich eine Schleimhautvorwölbung im rechten Oberlappenabgang mit Einengung des Lumens. Es wurden PE sowie eine Bürstenzytologie entnommen. Zur Vorbereitung der Bronchoskopie wurde die Dauermedikation mit Edoxaban 60 mg am 13.05. pausiert und auf ein Bridging mit Heparin-Perfusor (Ziel-PTT 50-60s) umgestellt, da aufgrund der Niereninsuffizienz ein engmaschiges Monitoring erforderlich war. Postinterventionell kam es zu einer transienten Makrohämaturie bei liegendem Blasenkatheter. Urinkulturen ergaben Klebsiella pneumoniae (sensibel auf Ciprofloxacin), woraufhin nach Abschluss der Ceftriaxon-Therapie eine Umstellung auf Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p.o. für 5 Tage erfolgte. Interessanterweise zeigte sich in der Laborkontrolle am 18.05. ein weiter angestiegener Tumormarker CEA (9,8 ng/ml), während das CRP auf 12 mg/l sank. Die histopathologische Begutachtung der Proben steht zum Entlasszeitpunkt noch aus. Eine Ganzkörper-Staging-Untersuchung (CT Abdomen/Becken) wurde bereits terminiert. Die orale Antikoagulation mit Edoxaban 60 mg wurde am 18.05. wieder angesetzt, nachdem die Hämaturie unter antibiotischer Therapie sistierte. Empfehlungen und Procedere: - Fortführung der Inhalation mit Ultibro Breezhaler (1-0-0) und bedarfsweise Salbutamol. - Fortführung der herzinsuffizienzspezifischen Medikation: Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1, Bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, Torasemid 10 mg 1-0-0. - Wiedervorstellung in unserer pneumologischen Ambulanz am 24.05.2024 um 10:00 Uhr zur Befundbesprechung der Histologie und Planung des weiteren Procedere (ggf. Chemotherapie/Radiatio bei Bestätigung eines Bronchialkarzinoms). - CT Abdomen und Schädel-MRT zum Staging sind für den 25.05.2024 bereits ambulant im MVZ Radiologie organisiert. - Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte durch den Hausarzt in 1 Woche. - Kardiologische Verlaufskontrolle (Echokardiographie) in 3 Monaten. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt Pneumologie

Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie St. Vitus Klinikum, Akademisches Lehrkrankenhaus Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 04.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: N2 (Stroke Unit / Normalstation) Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 20.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis 20.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media (ACM) links (M2-Segment distal), Ätiologie: Makroangiopathie bei paroxysmalem Vorhofflimmern (Erstdiagnose). - NIHSS bei Aufnahme: 4 (Dysarthrie, Fazialisparese rechts, Parese Arm rechts) - NIHSS bei Entlassung: 1 (diskrete Feinmotorikstörung rechts) 2. Neu diagnostiziertes paroxysmales Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Schlaganfall). 3. Harnwegsinfekt durch E. coli (Nachweis in der Urinkultur am 14.10.2023), antibiotisch therapiert. 4. Arterielle Hypertonie, Stadium II. 5. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%). 6. Erhöhter PSA-Wert (7,2 ng/ml) bei klinisch unauffälligem Tastbefund (Zufallsbefund). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte über den Rettungsdienst als „Stroke-Alarm“. Herr Müller berichtete über einen plötzlich aufgetretenen Sprachverlust sowie eine Schwäche des rechten Arms beim Frühstück gegen 08:15 Uhr am Aufnahmetag. Vorbekannt sind ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie. Der Patient gab an, in den letzten Wochen gelegentlich Herzstolpern verspürt zu haben, was jedoch bisher nicht weiter abgeklärt wurde. In der Familienanamnese ist ein Schlaganfall des Vaters im Alter von 65 Jahren zu erwähnen. Aufnahmebefund (12.10.2023, 09:30 Uhr): Patient wach, orientiert zu allen Qualitäten. Sprache: Leichte motorische Aphasie und Dysarthrie. Hirnnerven: Zentral blickbetonte Fazialisparese rechts. Motorik: Rechter Arm mit Absinken im Halteversuch (Kraftgrad 4/5), Beine seitengleich unauffällig. Sensibilität: Diskrete Hypästhesie des rechten Unterarms. Koordination: Finger-Nase-Versuch rechts unsicher. Vegetativum: Blutdruck 178/96 mmHg, Puls 92/min, unregelmäßig. NIHSS: 4 Punkte. Diagnostik: - CCT/CT-Angiographie (12.10.2023): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Nachweis einer umschriebenen Perfusionsminderung im linkshemisphärischen Insula-Areal. Kein Verschluss der proximalen hirnversorgenden Gefäße (M1/M2 offen). - cMRT (14.10.2023): Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) mit Nachweis einer frischen Ischämie kortikal/subkortikal im ACM-Stromgebiet links. Keine hämorrhagische Transformation. - EKG/Langzeit-EKG: Initial Sinusrhythmus, im Verlauf Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern über 4 Stunden in der Nacht vom 14.10. auf den 15.10.2023. - Echokardiographie: LVEF 55%, leicht vergrößerter linker Vorhof (LA 42 mm), kein Vorhofthrombus sichtbar (TTE). - Labor: HbA1c 7,8 %, LDL-Cholesterin 142 mg/dl, CRP initial 3,4 mg/l (später Anstieg auf 45 mg/l am 14.10.), PSA 7,2 ng/ml (Referenz < 4,0). - Urinstatus: Leukozyturie, Nitrit positiv. Kultur: E. coli (>10^5 KBE/ml). Therapie und Verlauf: Aufgrund des Zeitfensters und der geringen klinischen Symptomatik erfolgte keine systemische Thrombolyse. Initial begannen wir eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1-0-0. Nach dem Nachweis von Vorhofflimmern im Langzeit-EKG stellten wir die Therapie am 15.10.2023 auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 um (Eliquis). ASS wurde daraufhin abgesetzt. Am 14.10. entwickelte der Patient Fieber (38,6 °C) und einen Anstieg der Entzündungswerte. Bei Nachweis eines Harnwegsinfekts begannen wir eine kalkulierte Antibiose mit Ceftriaxon 2g i.v. einmalig, gefolgt von Pivmecillinam 400 mg 1-1-1 für insgesamt 5 Tage oral. Hierunter kam es zur raschen Entfieberung und Normalisierung des CRP. In der Nacht vom 13.10. auf den 14.10. trat ein passagere nächtliche Unruhe im Sinne eines leichten post-stroke Delirs auf, welches auf Gabe von Melatonin 2mg und eine engmaschige pflegerische Betreuung gut ansprach. Eine medikamentöse Sedierung war nicht erforderlich. Die logopädische Therapie führte zu einer deutlichen Besserung der Sprachproduktion. Physiotherapeutisch konnte die Feinmotorik der rechten Hand stabilisiert werden. Als Nebenbefund fiel ein erhöhter PSA-Wert von 7,2 ng/ml auf. Eine orientierende sonographische Untersuchung der Prostata durch die Kollegen der Urologie ergab eine leichte Hyperplasie (Volumen 45 ml) ohne suspekte Herdbefunde, dennoch ist hier eine ambulante Verlaufskontrolle zwingend erforderlich. Empfehlungen / Procedere: 1. Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 dauerhaft (Kontraindikationen beachten, keine zusätzliche Gabe von ASS oder NSAR ohne Rücksprache). 2. Blutdruckeinstellung: Ramipril wurde von 5 mg auf 10 mg 1-0-0 gesteigert. Ziel-RR < 130/80 mmHg. 3. Diabetes-Einstellung: Kontrolle des HbA1c in 3 Monaten beim Diabetologen, ggf. Optimierung der Medikation (aktuell Metformin 500 mg 1-0-1). 4. Urologische Kontrolle: Ambulante Vorstellung zur PSA-Verlaufskontrolle und ggf. Biopsieplanung in ca. 4-6 Wochen. 5. Neurologische Verlaufskontrolle: Ein Kontroll-cMRT und eine neurologische Untersuchung sind in 3 Monaten (Januar 2024) indiziert. 6. Logopädie: Fortführung der ambulanten Sprachtherapie (Heilmittelverordnung beigefügt). 7. Laborkontrolle: CRP und Urinstatus beim Hausarzt am 23.10.2023. Medikation bei Entlassung: - Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Ramipril 10 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Metformin 500 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Atorvastatin 40 mg: 0 - 0 - 1 (p.o.) - Pivmecillinam 400 mg: 1 - 1 - 1 (p.o. bis 18.10. beendet, CRP-Kontrolle empfohlen) Wir verbleiben mit kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt (Assistenzarzt) Prof. Dr. med. T. Berghof (Chefarzt)

Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Akademisches Lehrkrankenhaus St. Marien Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1956 Anschrift: Birkenweg 12, 50667 Köln Station: 4B Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute obere Gastrointestinalblutung (Forrest IIb) bei Ulcus ventriculi (Körpervorderwand) - Endoskopische Blutstillung mittels Clipping (3 Hemoclips) und Adrenalinunterspritzung am 12.10.23 - Rezidivblutung am 14.10.23, erneute Clipapplikation 2. Äthyltoxische Leberzirrhose (Child-Pugh B, Score 8 Pkt.) - Erstmalige Aszitesdekompensation - Sonographisch Splenomegalie und Zeichen der portalen Hypertension 3. Persistierendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4) 4. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,4 %) 5. Hypertensive Herzkrankheit (NYHA II) 6. V.a. paraneoplastisches Geschehen bei erhöhtem CEA (6,4 ng/ml) bei aktuell unauffälliger Bildgebung Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall bei melaenischen Stühlen seit zwei Tagen und zunehmender körperlicher Schwäche. Der Patient berichtete zudem über ein diffuses Druckgefühl im Oberbauch. An Vorerkrankungen sind eine äthyltoxische Leberzirrhose (letzter Alkoholkonsum laut Patient vor 6 Monaten) sowie ein chronisches Vorhofflimmern bekannt, weswegen er unter einer Dauermedikation mit Apixaban steht. Zudem besteht ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2. Aufnahmebefund: 67-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Hautkolorit blass, Sklerenikterus leicht ausgeprägt. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 112/min (arrhythmisch). Abdomen distendiert, diffuser Druckschmerz im Epigastrium, klinisch nachweisbarer Aszites. Ödeme der unteren Extremitäten (beidseits bis Unterschenkelmitte). Digital-rektale Untersuchung: Teerstuhl am Fingerling. Diagnostik: Labor (Aufnahme): Hb 7,2 g/dl, Hämatokrit 0,22, Thrombozyten 92.000/µl, INR 1,45, Kreatinin 1,2 mg/dl, Bilirubin ges. 2,8 mg/dl, Albumin 28 g/l, CEA 6,4 ng/ml (Norm < 5,0). Gastroskopie (12.10.23): Im Antrum/Korpusübergang Vorderwand ca. 1,5 cm großes Ulcus mit aufgelagertem Koagel (Forrest IIb). Nach Abspülen Sickerblutung. Unterspritzung mit 10ml Suprarenin-Lösung (1:10.000) und Applikation von 3 Hemoclips. Erfolgreiche primäre Hämostase. Koloskopie (16.10.23): Unauffällige Schleimhautverhältnisse bis in das terminale Ileum. Kein Anhalt für Malignität oder Divertikulitis. Sonographie Abdomen: Leberzirrhose mit unregelmäßiger Oberfläche, Splenomegalie (16 cm), ausgeprägter Aszites (v.a. perihepatisch und im Unterbauch). Keine Raumforderungen der Leber (HCC-Screening negativ). CT-Thorax/Abdomen (17.10.23): Bestätigung der Zirrhosezeichen und des Aszites. Kein Nachweis einer malignitätsverdächtigen Raumforderung oder Lymphadenopathie trotz erhöhtem CEA. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei hämorrhagischem Schock die Volumensubstitution sowie die Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten (Ziel-Hb > 7 g/dl). Die orale Antikoagulation mit Apixaban wurde pausiert. Wir begannen eine intravenöse Hochdosis-PPI-Therapie (Pantoprazol 80mg Bolus, dann 8mg/h i.v.). Am 14.10.23 kam es zu einem erneuten Hb-Abfall auf 6,8 g/dl und einer erneuten Episode von Melena. In der Notfall-Re-Gastroskopie zeigte sich eine Sickerblutung am Ulcusrand, die durch zwei weitere Clips erfolgreich versorgt werden konnte. Im weiteren Verlauf blieb die klinische Situation stabil. Bezüglich der Zirrhosedekompensation führten wir am 15.10.23 eine diagnostische und therapeutische Aszitespunktion durch (Entlastung von 3,5 Litern, unter Albumin-Substitution 20% 50ml pro Liter Aszites). Die Untersuchung des Punktats ergab keinen Anhalt für eine spontan-bakterielle Peritonitis (Neutrophile < 250/µl). Die Diabetesmedikation (Metformin/Insulin) musste aufgrund der Nahrungskarenz und der schwankenden Resorption angepasst werden. Metformin wurde aufgrund der zeitweisen Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Peak 1,6 mg/dl) und des Interventionsrisikos abgesetzt und auf ein intensiviertes Insulinschema umgestellt. Ein Befund, der uns Sorgen bereitet, ist der erhöhte CEA-Wert von 6,4 ng/ml. Trotz CT-Diagnostik und kompletter Endoskopie konnte kein Primärtumor identifiziert werden. Es bleibt unklar, ob dies eine unspezifische Erhöhung im Rahmen der Leberzirrhose darstellt oder ein okkultes Malignom vorliegt. Empfehlungen und Procedere: - Fortführung der PPI-Therapie: Pantoprazol 40 mg 1-0-1 für zunächst 4 Wochen, danach 40 mg 1-0-0. - Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 ab dem 26.10.23 (10 Tage nach der letzten Blutung), sofern keine erneute Melena auftritt. - Diuretische Therapie: Spironolacton 100 mg 1-0-0, bei Bedarf zusätzlich Furosemid (derzeit pausiert bei stabilem Gewicht). - Eine Kontroll-Gastroskopie zur Beurteilung der Ulcusheilung und zum Ausschluss einer Malignität (Biopsien wurden entnommen, Ergebnis bei Entlassung noch ausstehend) sollte in 4 Wochen erfolgen. - CEA-Verlaufskontrolle in 6 Wochen beim Hausarzt. - Engmaschige sonographische Kontrollen der Leber (HCC-Screening alle 6 Monate). Wir entlassen den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt i.A. M. Weber Assistenzarzt

Klinik für Hämatologie und Onkologie St. Marien Klinikum am See Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Meyer, geb. 12.05.1950 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4B (Onkologie) Aufnahme: 10.05.2024 Entlassung: 18.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.05. bis 18.05.2024 zur Durchführung des 4. Zyklus einer palliativen Systemtherapie bei metastasiertem Sigmakarzinom in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasiertes Adenokarzinom des Sigmas, ED 03/2023, pT3, pN1b (2/14), M1a (Hep), G2, R0 (nach Hemicolektomie links und Lebersegmentresektion VII 04/2023). 2. Aktueller V.a. biochemische Progression bei steigendem CEA-Spiegel trotz stabiler Bildgebung im CT (SD nach RECIST). 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 42%, NYHA II) bei bekannter KHK. 4. Paroxysmales Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc Score: 4, HAS-BLED: 2). 5. Diabetes mellitus Typ 2b (HbA1c 7,9%), V.a. beginnende diabetische Nephropathie. 6. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (GFR aktuell 52 ml/min). 7. Arterielle Hypertonie Grad II. 8. Transientes Delir während des stationären Aufenthaltes (V.a. multifaktoriell: Infekt/Medikation). 9. Verdächtige Hautläsion (Naevus) supra-scapulär links, Status post Biopsie (Ergebnis ausstehend). Anamnese: Herr Meyer stellte sich turnusgemäß zur Durchführung des 4. Zyklus der palliativen Chemotherapie nach dem FOLFOX6-Schema in Kombination mit Bevacizumab vor. Bei der Aufnahme berichtete der Patient über eine zunehmende, strumpfförmige Parästhesie an beiden Füßen sowie an den Fingerspitzen (V.a. CIPN Grad II). Zudem klagte er über eine leichte Belastungsdyspnoe, die er auf die häusliche Gartenarbeit bezog. Eine Gewichtsabnahme von ca. 2,5 kg in den letzten 4 Wochen wurde angegeben. Die häusliche Medikation wurde wie verordnet eingenommen, wobei der Patient angab, das Metformin aufgrund von Inappetenz gelegentlich pausiert zu haben. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (72 kg, 178 cm). Haut und Schleimhäute trocken, kein Ikterus. Cor: Rhythmische Herzaktion, Frequenz 84/min, leises Systolikum über dem Apex. Pulmo: Vesikuläres Atmen, basal diskrete Rasselgeräusche beidseits, keine Spastik. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, regelrechte Darmgeräusche, reizfreie Narbenverhältnisse nach Laparotomie. Extremitäten: Diskrete Knöchelödeme beidseits, Pulse allseits tastbar. Neurologisch: Sensibilitätsminderung an den Akren (Vibrationsempfinden 4/8 am Malleolus medialis bds.). Therapie und Verlauf: Die geplante Applikation des 4. Zyklus FOLFOX6/Bevacizumab erfolgte am 11.05.2024. Aufgrund der klinisch manifesten Polyneuropathie (CIPN Grad II) wurde die Oxaliplatin-Dosis präventiv auf 85% der Standarddosis reduziert (entsprechend 85 mg/m²). Die Gabe verlief initial komplikationslos. Am 13.05.2024 (Tag 3) entwickelte der Patient jedoch hohes Fieber bis 39,2°C und einen Schüttelfrost. Laborchemisch zeigte sich eine ausgeprägte Neutropenie (Neutrophile 0,78 x 10^9/l, entsprechend Grad 3). Wir leiteten umgehend eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1-1-1 i.v. ein. Unter dieser Therapie sowie der einmaligen Gabe von Filgrastim (G-CSF) 30 Mio. IE s.c. stabilisierte sich das Blutbild zügig. In der Nacht vom 14.05. auf den 15.05. zeigte sich Herr Meyer plötzlich desorientiert zu Ort und Zeit, unruhig und halluzinierte (CAM+). Ein Notfall-CCT erbrachte keinen Anhalt für intrakranielle Blutungen oder Ischämien. Wir werteten dies als Delir bei febriler Neutropenie und möglicher Interaktion der antiemetischen Medikation (Promethazin). Nach Absetzen von Promethazin und forcierter Rehydratation (Sterofundin 1000ml/24h) bildete sich die Symptomatik innerhalb von 36 Stunden vollständig zurück. Diagnostik: Tumormarker: CEA 18,2 ng/ml (Vorwert 12,4 ng/ml vor 4 Wochen). CA 19-9 mit 22 U/ml im Normbereich. Bildgebung: Ein zum Vergleich herangezogenes CT Abdomen/Thorax vom 08.05.2024 (extern) zeigte eine stabile Situation der bekannten Lebermetastasen in Segment VI und VIII (Durchmesser 14mm und 11mm, unverändert zu 02/2024). Es findet sich somit eine Diskrepanz zwischen dem progredienten CEA-Wert und der bildmorphologischen Stabilität (Stable Disease). Labor bei Entlassung: Krea 1,32 mg/dl, GFR 54 ml/min, Hb 10,4 g/dl, Leukozyten 4,2 x 10^9/l, CRP 14 mg/l (rückläufig). Zusatzbefund: Während des Aufenthaltes wurde eine suspekte, unregelmäßig begrenzte Hautläsion an der linken Schulter bemerkt. Es erfolgte eine Exzisionsbiopsie durch die Kollegen der Dermatologie am 16.05.2024. Das histologische Ergebnis steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der palliativen Systemtherapie: Der 5. Zyklus ist für den 01.06.2024 geplant. Bei Fortbestehen der Polyneuropathie sollte die Dosisreduktion von Oxaliplatin beibehalten oder eine weitere Reduktion auf 75% erwogen werden. 2. Laborkontrollen: Engmaschige Kontrolle des Blutbildes und der Retentionsparameter (Krea, Harnstoff) durch den Hausarzt am 22.05. und 25.05.2024. 3. Diagnostik: Aufgrund des CEA-Anstiegs empfehlen wir eine kurzfristige Verlaufskontrolle des Markers in 4 Wochen. Sollte der CEA-Wert weiter steigen, ist trotz stabiler CT-Bildgebung ein PET-CT zur Detektion okkulter Metastasen zu diskutieren. 4. Medikation: Fortführung der Herzinsuffizienz- und Antikoagulationstherapie. Metformin kann bei ausreichendem Appetit und stabilen Nierenwerten wieder mit 500mg 1-0-1 begonnen werden. 5. Dermatologie: Bitte fragen Sie den histologischen Befund der Hautbiopsie (Schulter links) bei uns oder in der Dermatologie des Hauses ab (Eingang ca. 21.05.2024). Medikation bei Entlassung: - Ramipril 5 mg 1-0-0 - Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-1 - Apixaban 5 mg 1-0-1 (bei Vorhofflimmern) - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 - Metformin 500 mg 1-0-1 (Wiederbeginn bei Appetit) - Torasemid 10 mg 1-0-0 (bei Bedarf bei Ödemen) - MCP-Tropfen bei Bedarf (max. 3x 20 Trp/Tag) Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt (Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt und ist ohne Unterschrift gültig)

Städtisches Klinikum Musterstadt Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt: Dr. med. A. V. Muster Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Eichenweg 14, 80331 München Station: 4B Aufnahmedatum: 07.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 07.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) 2. Passageres postoperatives Delir (hyperaktive Form, ICD-10: F05.0), am 11.10.2023 sistiert 3. Sekundäre Anämie bei perioperativem Blutverlust (Hb-Abfall auf 8,2 g/dl am 09.10.2023) 4. Verdacht auf Basalzellkarzinom am lateralen rechten Unterschenkel (Inzisionsbiopsie am 10.10.2023 erfolgt, Befund ausstehend) 5. Bekannte Komorbiditäten: - Arterielle Hypertonie - Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4 Punkte) - Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3a nach KDIGO (Baseline-Kreatinin 1,4 mg/dl, GFR ca. 50 ml/min) - Diabetes mellitus Typ 2 (diätetisch eingestellt, HbA1c 6,8 %) ANAMNESE: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturzereignis. Der Patient gab an, beim Gang zur Toilette über eine Teppichkante gestolpert zu sein. Er sei unmittelbar auf die rechte Hüfte gestürzt und habe seither starke Schmerzen sowie eine Unfähigkeit zur Belastung des rechten Beines verspürt. Eine Bewusstlosigkeit oder vorausgegangene Schwindelsymptomatik wurde verneint. AUFNAHMEBEFUND: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Adipositas (BMI 31 kg/m²). Rechtes Bein in Außenrotation und Verkürzung. Druckschmerz über dem Trochanter major rechts, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der rechten Hüfte in allen Ebenen. DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität) distal intakt. Herz: Absolute Arrhythmie bei Normofrequenz, keine Vitien. Lunge: Vesikuläres Atemgeräusch, basal leichte Stauungsrasselgeräusche beidseits. DIAGNOSTIK: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte rechts axial/ap: Nachweis einer mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur rechts mit Dislokation des Trochanter minor. Labor bei Aufnahme: Hb 13,4 g/dl, Kreatinin 1,52 mg/dl, GFR 46 ml/min, CRP 5,4 mg/l, Quick 62%, INR 1,4 (unter laufender Medikation mit Apixaban). EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz 84/min, Linkstyp. THERAPIE UND VERLAUF: Nach entsprechender Vorbereitung und Pausieren der oralen Antikoagulation erfolgte am 08.10.2023 die operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel 105mm/180mm). Intraoperativ zeigte sich eine gute Reposition. Postoperativ wurde der Patient zunächst auf unserer Überwachungsstation betreut. In der ersten postoperativen Nacht entwickelte Herr Müller ein hyperaktives Delir mit Agitiertheit und Desorientierung zu Ort und Zeit. Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Melperon (25 mg zur Nacht, bei Bedarf bis zu 3x täglich) sowie eine intensivierte pflegerische Betreuung (Delir-Management) ein. Hierunter stabilisierte sich der psychische Zustand bis zum 11.10.2023 vollständig, sodass die Medikation schrittweise ausgeschlichen werden konnte. Im postoperativen Labor zeigte sich ein Abfall des Hämoglobinwertes auf 8,2 g/dl am 09.10.2023. Bei stabilem Kreislauf verzichteten wir auf die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und applizierten einmalig 1000 mg Eisen-III-Carboxymaltose (Ferinject) i.v. Der Hb-Wert stieg hierunter bis zur Entlassung auf 10,4 g/dl an. Bezüglich der Medikation erfolgte eine Anpassung der Antikoagulation. Aufgrund der aktuell reduzierten Nierenfunktion (Kreatinin 1,68 mg/dl am 12.10.2023, GFR 41 ml/min) haben wir die Dauermedikation von Apixaban von initial 5 mg 1-0-1 auf 2,5 mg 1-0-1 angepasst. Zudem wurde die antihypertensive Therapie modifiziert: Da unter Ramipril 5 mg 1-0-0 hypotone Blutdruckwerte (95/60 mmHg) auftraten, wurde die Dosis halbiert (2,5 mg 1-0-0). Zusätzlich fiel bei der körperlichen Untersuchung eine ca. 1,5 cm große, perlmuttartig glänzende Läsion mit Teleangiektasien am lateralen rechten Unterschenkel auf. Nach Rücksprache mit dem Patienten führten wir am 10.10.2023 eine Inzisionsbiopsie in Lokalanästhesie durch. Das Ergebnis der Histopathologie liegt aktuell noch nicht vor. Die Mobilisation erfolgte unter physiotherapeutischer Anleitung. Herr Müller kann das rechte Bein schmerzadaptiert belasten und legte am Entlassungstag sicher 20 Meter im Gehwagen zurück. EMPFEHLUNGEN / PROCEDERE: 1. Belastung: Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines im Gehwagen. Gehtraining fortsetzen. 2. Medikation: - Apixaban (Eliquis) 2,5 mg 1-0-1 (Dosisanpassung beachten!) - Ramipril 2,5 mg 1-0-0 - Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0 - Novaminsulfon 500 mg bis zu 4x täglich bei Bedarf - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 3. Thromboseprophylaxe: Zusätzlich Clexane 40 mg 0-0-1 s.c. bis zum 28. postoperativen Tag (04.11.2023). 4. Wundpflege: Die Fäden der Hüft-OP sowie der Biopsiestelle können am 22.10.2023 (14. postoperativer Tag) hausärztlich entfernt werden. 5. Kontrollen: - Klinische und röntgenologische Kontrolle der rechten Hüfte in 6 Wochen in unserer Sprechstunde (Termin am 29.11.2023 um 09:00 Uhr). - Zeitnahe Besprechung des Biopsieergebnisses (Unterschenkel) mit dem Patienten nach Erhalt des Befundberichtes (wird Ihnen separat zugesandt). - Laborkontrolle (Kreatinin, Kalium, CRP) in 3-5 Tagen hausärztlich. Hinweis: Das CRP war am Entlassungstag mit 24 mg/l noch leicht erhöht (Vortag 38 mg/l). Bei klinisch reizlosen Wundverhältnissen und fehlendem Fieber gehen wir von einer postoperativen Entzündungsreaktion aus, bitten jedoch um Verlaufskontrolle. Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. X. Beispiel Oberarzt Unfallchirurgie

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Akademisches Lehrkrankenhaus Abteilung für Affektive Störungen Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1969 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: S3 (Offene Station) Behandlungszeitraum: 12.09.2023 – 24.10.2023 Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent (ICD-10: F10.21) 3. Essentielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 4. Diabetes mellitus Typ 2, nicht insulinabhängig (ICD-10: E11.90) 5. Verdacht auf beginnende vaskuläre Enzephalopathie bei persistierenden kognitiven Defiziten (ICD-10: I67.9) Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte zur Krisenintervention bei deutlicher Verschlechterung der depressiven Symptomatik seit ca. 8 Wochen. Der Patient berichtete über einen massiven Libidoverlust, psychomotorische Hemmung, ausgeprägte Insomnie (Einschlafstörungen) sowie ein persistierendes Gefühl der Hoffnungslosigkeit. Auslösend wirkte initial eine berufliche Überlastungssituation im Rahmen einer Umstrukturierung seines Arbeitgebers. In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2015, 2019) bekannt, die jeweils ambulant mit Sertralin behandelt wurden. Bezüglich der Alkoholabhängigkeit besteht laut Eigenanamnese seit 3 Jahren eine stabile Abstinenz, die durch regelmäßige Besuche einer Selbsthilfegruppe gestützt wird. Aufnahmebefund: 54-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Bewusstsein klar, voll orientiert. Im Kontakt schwingungsfähig eingeschränkt, psychomotorisch gehemmt, Mimik starr. Stimmungslage tiefgedrückt, Anhedonie, Insuffizienzgefühle. Formale Denkabläufe verlangsamt, kein Anhalt für Wahndynamik oder Sinnestäuschungen. Latente Suizidalität (Todeswünsche), keine akuten Pläne oder Intentionen. Körperlich: Adipositas (BMI 31 kg/m²), Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 88/min. Lunge auskultatorisch unauffällig. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Diagnostik: - Labor: HbA1c 7,2 %, LDL-Cholesterin 165 mg/dl, GGT 45 U/l (normwertig), Kreatinin 0,9 mg/dl. Elektrolyte bei Aufnahme: Na+ 139 mmol/l, K+ 4,1 mmol/l. - Testpsychologie: PHQ-9: 24 Punkte (schwere Depression), GAD-7: 12 Punkte (moderate Angst), MoCA-Test: 23/30 Punkte (Hinweis auf kognitive Defizite). - EKG: Sinusrhythmus, HF 74/min, QTc 415 ms (unauffällig). - Sonographie Abdomen: Lebersteatose Grad I, ansonsten altersentsprechender Organbefund. Therapie und Verlauf: Die Behandlung erfolgte im multidisziplinären Setting (Einzel- und Gruppengespräche, Ergotherapie, Sporttherapie). Initial begannen wir eine Medikation mit Escitalopram 10 mg/d. Am 8. Behandlungstag klagte der Patient über zunehmende Übelkeit und Schwindel. Die laborchemische Kontrolle zeigte eine Hyponatriämie von 127 mmol/l (V.a. SIADH unter SSRI). Escitalopram wurde umgehend abgesetzt und eine Flüssigkeitsrestriktion eingeleitet. Nach Normalisierung der Elektrolyte (Na+ 136 mmol/l am 14. Tag) erfolgte die Umstellung auf Venlafaxin (SNRI). Die Dosis wurde schrittweise auf 150 mg/d gesteigert. Zusätzlich wurde zur Nacht Mirtazapin 15 mg zur Schlafanstoßung etabliert. Ein therapieerschwerendes Ereignis war das Auftreten eines fieberhaften Harnwegsinfekts am 20. Tag (Temp. bis 39,1 °C, CRP 84 mg/l), welcher nach Rücksprache mit der Urologie für 7 Tage mit Nitrofurantoin 100 mg 1-0-1 behandelt wurde. Hierunter kam es zur klinischen Ausheilung. Unter der kombinierten medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung (Schwerpunkt kognitive Umstrukturierung und Genusstraining) besserte sich die Stimmungslage sukzessive. Die PHQ-9-Scores sanken zum Entlasszeitpunkt auf 12 Punkte. Dennoch verblieben subjektive und objektive Konzentrationsstörungen. Ein geplantes cMRT des Schädels zur weiteren Abklärung (V.a. vaskuläre Genese bei Hypertonus/Diabetes) konnte aufgrund technischer Defekte des Geräts im Hause nicht mehr zeitgerecht durchgeführt werden und steht noch aus. Medikation bei Entlassung: 1. Venlafaxin ret. 150 mg: 1-0-0-0 (p.o.) 2. Mirtazapin 15 mg: 0-0-0-1 (p.o.) 3. Ramipril 5 mg: 1-0-0-0 (p.o.) 4. Metformin 500 mg: 1-0-1-0 (p.o.) 5. Lorazepam 0,5 mg: bei Bedarf bei massiver Unruhe (max. 1,5 mg/d) Empfehlungen / Procedere: Wir entlassen Herrn Müller in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung. Eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche ist dringend indiziert. Aufgrund der stattgehabten Hyponatriämie unter SSRI sollte unter der aktuellen Medikation mit Venlafaxin eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte (insbes. Natrium) erfolgen. Folgende Termine wurden vereinbart/sind durchzuführen: - Ambulante psychiatrische Vorstellung: 30.10.2023 bei Dr. Med. Schmidt. - cMRT des Schädels: Termin am 08.11.2023 in der Radiologischen Gemeinschaftspraxis (Überweisung liegt bei). - Laborkontrolle (Na+, K+, Krea, HbA1c): Wöchentlich in den nächsten 4 Wochen beim Hausarzt. - Urologische Kontrolle: Urinstatus in 2 Wochen zur Bestätigung der Keimfreiheit nach HWI. Bei Verschlechterung der Symptomatik oder Wiederauftreten von Suizidalität ist eine sofortige Wiedervorstellung in unserer Notaufnahme vereinbart. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. A. Meyer Oberarzt der Abteilung

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsklinikum Musterstadt Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Schmidt Entlassungsbericht Patientin: Maria-Theresia Müller Geburtsdatum: 12.04.1952 Anschrift: Rosenweg 14, 12345 Musterstadt Station: GYN-2 Aufnahmedatum: 10.05.2024 Entlassungsdatum: 18.05.2024 Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. Stadium IA/IB, G2, endometrioid) 2. Postoperative Nachblutung am 1. postoperativen Tag mit konsekutiver operativer Revision und Hämatomausräumung 3. Akute Anämie nach Blutverlust (Hb-Abfall von 12,4 g/dl auf 7,2 g/dl), Substitution von 2 Erythrozytenkonzentraten (EK) 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Baseline-Kreatinin 1,4 mg/dl, GFR ca. 45 ml/min) 5. Persistierendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5, HAS-BLED: 3) bei arterieller Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ 2 (aktueller HbA1c 7,6 %) 7. V.a. hypertensive Krise am 3. postoperativen Tag Anamnese: Die 72-jährige Patientin stellte sich zur geplanten operativen Therapie bei histologisch gesichertem Endometriumkarzinom (G2, endometrioid) vor. Die Diagnose wurde extern mittels fraktionierter Abrasio bei postmenopausaler Blutung gestellt. Vorerkrankungen umfassen ein seit 10 Jahren bekanntes Vorhofflimmern unter Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis 5mg 1-0-1), eine chronische Niereninsuffizienz sowie einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Die Patientin klagte bei Aufnahme über leichte Belastungsdyspnoe (NYHA II), verneinte jedoch akute thorakale Schmerzen oder rezente Synkopen. Aufnahmebefund: Patientin in altersentsprechendem Allgemeinzustand, adipös (BMI 34 kg/m²). Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar, keine Inguinallymphadenopathie. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, Portio glatt, Uterus in der vaginalen Tastuntersuchung etwa faustgroß, vermehrt druckdolent. Keine aktiven vaginalen Blutungen bei Aufnahme. Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 88 bpm (arrhythmisch), Atemfrequenz 14/min. Diagnostik & Labor: Präoperatives Labor: Hb 12,4 g/dl, Leukozyten 7,8 Tsd./µl, Thrombozyten 210 Tsd./µl, Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 44 ml/min, CRP 4,5 mg/l. Tumormarker: CA-125 signifikant erhöht mit 148 U/ml (Ref. < 35), CEA normwertig (1,2 ng/ml). Bildgebung (Staging-CT Thorax/Abdomen vom 08.05.2024): Uterus vergrößert, Endometrium bis zu 19 mm verbreitert, Myometrium-Infiltration nicht sicher abgrenzbar. Kein Nachweis vergrößerter iliakaler oder paraaortaler Lymphknoten. Lungen unauffällig. Diskrepanz zwischen dem hohen CA-125-Wert und der fehlenden Fernmetastasierung im CT wurde vermerkt. Therapie und Verlauf: Am 11.05.2024 erfolgte die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) mit beidseitiger Adnexektomie (BSO) und Sentinel-Lymphonodektomie (SLN) beidseits. Intraoperativ zeigten sich keine Makrometastasen. Die OP verlief zunächst komplikationslos. Die präoperative Antikoagulation (Apixaban) war 48 Stunden zuvor pausiert worden (Bridging mit Enoxaparin 40mg 1x tgl. bei CKD III). Am ersten postoperativen Tag kam es zu einer massiven vaginalen Sturzblutung und einem Blutdruckabfall auf 90/50 mmHg. Laborkontrolle: Hb 7,2 g/dl. Es erfolgte die sofortige operative Revision (Re-Laparoskopie). Hierbei fand sich ein ausgedehntes Hämatom am Vaginalstumpf sowie eine Sickerblutung aus einer kleinen Arterie im Bereich des rechten Parametriums, welche mittels Clip und bipolarer Koagulation versorgt wurde. Das Hämatom wurde evakuiert. Die Patientin erhielt 2 Einheiten EK und 1000 ml Vollelektrolytlösung. Im weiteren Verlauf zeigte sich am 3. postoperativen Tag eine hypertensive Entgleisung (200/110 mmHg), vermutlich im Rahmen postoperativer Stressreaktion und Schmerzen. Wir passten die Medikation von Ramipril 5mg auf 10mg tgl. an und ergänzten Amlodipin 5mg zur Nacht. Der Blutzucker war postoperativ bei Infusionstherapie entgleist (Werte bis 260 mg/dl), weshalb das Basalinsulin (Lantus) vorübergehend von 14 auf 18 Einheiten erhöht wurde. Bezüglich der Antikoagulation wurde aufgrund der Nachblutung zunächst nur eine prophylaktische Dosierung mit Enoxaparin 20mg s.c. (Nierenadaptation) durchgeführt. Eine Rückumstellung auf Apixaban ist erst 10-14 Tage postoperativ nach sicherer Wundheilung vorgesehen. Die Tumormarker-Konstellation (CA-125: 148 U/ml) bleibt bei unauffälliger Bildgebung unklar. Ein retroperitoneales Rezidiv oder eine peritoneale Aussaat konnte intraoperativ makroskopisch nicht gesehen werden, die endgültige Histologie steht jedoch noch aus. Empfehlungen / Procedere: - Wundkontrolle und Fadenzug (Port-Stellen) beim niedergelassenen Gynäkologen in 4-5 Tagen. - Fortführung der Antikoagulation mit Enoxaparin 20mg 1x tgl. s.c. (bei GFR < 30ml/min ggf. Dosis anpassen) bis zum 25.05.2024, danach bei rezidivfreier Wundheilung Wiederaufnahme von Apixaban 5mg 1-0-1. - Blutdruckkontrolle 2x täglich; Zielwert < 140/90 mmHg. - Wiedervorstellung in unserer Tumorsprechstunde am 24.05.2024 um 10:00 Uhr zur Besprechung des endgültigen histopathologischen Befundes (pTNM) und Festlegung des weiteren Vorgehens (Tumorkonferenzbeschluss bezüglich adjuvanter Radiatio/Brachytherapie). - Kontrolle des Kreatinin-Wertes und des Hb-Wertes in 1 Woche hausärztlich. Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Wagner Oberarzt Gynäkologie

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt: Dr. med. T. Richter Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: M3 Aufnahmedatum: 14.03.2024 Entlassungsdatum: 24.03.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 14.03.2024 bis 24.03.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz bei bekannter ischämischer Kardiopathie (ICM) - Reduzierte Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 32% (vorbekannt 35%) - NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung - NT-proBNP bei Aufnahme: 4.850 pg/ml, bei Entlassung: 1.120 pg/ml 2. Passageres hypoaktives Delir (ICD-10: F05.0) im Rahmen der akuten Dekompensation, unter medikamentöser Therapie (Pipamperon) regredient. 3. Benigne Prostatahyperplasie (BPH) mit V.a. Malignität bei diskordanten Befunden (PSA 8,4 ng/ml bei unauffälligem Palpationsbefund). 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Kreatinin 1,4 mg/dl, GFR 52 ml/min). 5. Arterielle Hypertonie Grad II. 6. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 6,8%). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe, die zuletzt in eine Ruhedyspnoe (Orthopnoe) übergegangen war. Der Patient berichtete zudem über eine Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb der letzten zwei Wochen sowie über zunehmende Unterschenkelödeme beidseits. Eine koronare Herzkrankheit mit Zustand nach Myokardinfarkt 2018 ist bekannt. Die häusliche Medikation (u.a. Ramipril 5mg, Bisoprolol 5mg) sei regelmäßig eingenommen worden. Infektzeichen bestanden keine. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Adipös (BMI 31 kg/m²). Atemfrequenz 24/min, SpO2 88% unter Raumluft. Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 88/min (rhythmisch). Lunge: Basale Rasselgeräusche beidseits bis ins mittlere Drittel reichend. Herz: Reiner Herzton, kein Vitium hörbar. Abdomen: Weich, keine Druckschmerzhaftigkeit, Leber am Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Massive, eindrückbare prätibiale Ödeme beidseits. Neurologisch: Orientiert zu Person, jedoch zeitlich und situativ leicht desorientiert. Diagnostik: Labor: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref. < 125), Kreatinin 1,52 mg/dl, Harnstoff 64 mg/dl, Kalium 4,2 mmol/l. Troponin T negativ. CRP 5,2 mg/l. Im Screening-Labor fiel ein erhöhter PSA-Wert von 8,4 ng/ml auf (Ref. < 4,0). Röntgen-Thorax: Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem, verbreiterte Herzsilhouette, kleiner Pleuraerguss rechts. Transthorakale Echokardiographie: LVEF 32%. Schwerer linksventrikulärer Dilatation. Geringgradige Mitralinsuffizienz. Keine höhergradigen Klappenvitien. Sonographie Abdomen/Urogenital: Niere beidseits größengerecht, keine Stauung. Prostata vergrößert (ca. 55 ml), glatt begrenzt, keine eindeutigen Herdbefunde. Verlauf und Therapie: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (zunächst 40 mg 1-1-1), worunter eine suffiziente Diurese mit einem Gewichtsverlust von insgesamt 6 kg erreicht werden konnte. Die respiratorische Situation besserte sich rasch, sodass die Sauerstoffvorlage (2l/min über Nasenbrille) am dritten Tag beendet werden konnte. Am zweiten stationären Tag entwickelte der Patient ein hypoaktives Delir mit ausgeprägter Tag-Nacht-Umkehr und Desorientierung (CAM-Score positiv). Differentialdiagnostisch wurde dies als Folge der akuten metabolischen Belastung bei Herzinsuffizienz gewertet. Eine cerebrale Bildgebung (cCT) blieb ohne Nachweis einer akuten Ischämie oder Blutung. Wir begannen eine Therapie mit Pipamperon (Saft 40 mg zur Nacht), worunter sich das Delir im Verlauf von drei Tagen vollständig zurückbildete. Aufgrund der persistierend reduzierten LVEF stellten wir die Herzinsuffizienz-Medikation leitliniengerecht um. Ramipril wurde abgesetzt und durch Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg 1-0-1 ersetzt. Zusätzlich begannen wir eine Therapie mit dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin 10 mg 1-0-0. Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde bei stabiler Herzfrequenz beibehalten. Unter der Umstellung blieb die Nierenfunktion stabil (Kreatinin bei Entlassung 1,4 mg/dl). Ein diskordanter Befund ergab sich hinsichtlich der Prostata: Trotz des erhöhten PSA-Wertes (8,4 ng/ml) war die digital-rektale Untersuchung (DRU) unauffällig (Prostata weich, elastisch, keine Knoten). Auch sonographisch ergab sich kein eindeutiger Malignitätsverdacht. Eine bereits für den 21.03. geplante Prostatabiopsie musste aufgrund der akuten Herzinsuffizienz und des Delirs verschoben werden. Dieser Befund bedarf einer zeitnahen urologischen Abklärung. Empfehlungen / Procedere: - Fortführung der Medikation wie unten aufgeführt. - Tägliche Gewichtskontrollen (Zielgewicht < 88 kg). Bei Gewichtszunahme von > 2 kg in 3 Tagen Rücksprache mit dem Hausarzt. - Kardiologische Kontrolle in 4-6 Wochen zur Evaluation der LVEF unter der optimierten Medikation. - Dringende urologische Wiedervorstellung zur Durchführung eines multiparametrischen MRT der Prostata (mpMRT) und ggf. Biopsie aufgrund des erhöhten PSA-Wertes innerhalb der nächsten 4 Wochen. - Pipamperon-Saft bei fehlender Unruhe im häuslichen Umfeld ausschleichen und absetzen. Aktuelle Medikation: 1. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 2. Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 3. Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 4. Spironolacton 25 mg: 1-0-0 5. Furosemid 40 mg: 1-0-0 6. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 7. Pipamperon-Saft (40mg/ml): 0-0-1ml (bei Bedarf, ausschleichend) 8. Metformin 500 mg: 1-0-1 Wir danken für die freundliche Überweisung und verbleiben mit kollegialen Grüßen. Dr. med. M. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. T. Richter Chefarzt

Klinik für Kardiologie und Angiologie Akademisches Lehrkrankenhaus Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 80809 München Station: 4B (Kardiologie) Aufnahmedatum: 02.10.2023 Entlassungsdatum: 09.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 02.10.2023 bis 09.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter Myokardinfarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI) am 02.10.2023 - Koronare 3-Gefäß-Erkrankung (KHK) - Akute PTCA und Stentimplantation (DES) der RCA (RIVA- und RCX-Stenosen verblieben) 2. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) - LVEF ca. 35% bei Entlassung - NYHA III bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung 3. Arterielle Hypertonie 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3a nach KDIGO (GFR 52 ml/min/1,73m²) 5. V.a. Prostata-Neoplasie bei erhöhtem PSA-Wert (6,8 ng/ml) bei klinisch unauffälligem Tastbefund (Nebenbefund) 6. Komplikation: Nachblutung an der arteriellen Punktionsstelle (A. femoralis rechts) mit konsekutiv großflächigem Hämatom, konservativ behandelt. Anamnese: Der 71-jährige Patient wurde mit seit ca. zwei Tagen bestehender, progredienter Belastungsdyspnoe (NYHA III) sowie episodisch auftretendem Druckgefühl in der Brust retrosternal über die Notaufnahme eingewiesen. Vorbekannt war eine arterielle Hypertonie, die bisher mit Ramipril 5mg 1-0-0 behandelt wurde. Ein Diabetes mellitus wurde verneint. In der Familienanamnese findet sich ein früher Herztod des Vaters. Aufnahmebefund: Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). RR 155/95 mmHg, Puls 88/min, rhythmisch. Herz: Herztöne rein, leises Systolikum über dem Apex. Lunge: Basale Rasselgeräusche beidseits, Atemfrequenz 18/min. Keine peripheren Ödeme bei Aufnahme. Abdomen weich, keine Druckdolenz. Neurologisch grob orientierend unauffällig. Diagnostik: Labor: Troponin T initial 450 ng/l, im Verlauf Anstieg auf 1.280 ng/l, später fallend (310 ng/l bei Entlassung). Kreatinin 1,42 mg/dl (entspricht GFR 52 ml/min). NT-proBNP 3.450 pg/ml. PSA-Wert 6,8 ng/ml (Referenz < 4,0). LDL-Cholesterin 142 mg/dl. EKG: Sinusrhythmus, Linkstyp, persistierende T-Inversionen in V4-V6 sowie II, III, aVF. Echokardiographie (03.10.2023): LV-Dilatation (LVEDD 58mm), globale Hypokinesie, führend inferoseptal. LVEF ca. 32-35%. Leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz. Koronarangiographie (03.10.2023): 3-Gefäß-KHK. Hochgradige, exzentrische Stenose der RCA (RCA II), 70%ige Stenose des RIVA (RIVA II) und 50%ige Stenose des RCX. Erfolgreiche PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in die RCA. Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte bei V.a. ACS. Nach laborchemischer Bestätigung eines NSTEMI erfolgte die zeitnahe Koronarangiographie. Technisch bedingt (starke Schlängelung der A. radialis rechts) musste auf einen transfemoralen Zugang rechts gewechselt werden. Hierbei gelang die Revaskularisation der Culprit-Lesion in der RCA. Postinterventionell kam es zu einer schmerzhaften Nachblutung an der Punktionsstelle. Ein Pseudoaneurysma konnte sonographisch ausgeschlossen werden; das Hämatom wurde mittels Kompressionsverband und Bettruhe erfolgreich stabilisiert. Hinsichtlich der Herzinsuffizienz erfolgte eine leitliniengerechte Umstellung der Medikation. Das vorbestehende Ramipril wurde abgesetzt und durch einen ARNI (Sacubitril/Valsartan) ersetzt. Unter der Einleitung von Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1 zeigte sich der Patient hämodynamisch stabil. Eine Diuretika-Therapie mit Furosemid 40 mg wurde zur Rekompensation begonnen, konnte jedoch zum Entlassungszeitpunkt auf 20 mg reduziert werden. Ein Zufallsbefund im Rahmen der erweiterten Labordiagnostik war ein erhöhter PSA-Wert von 6,8 ng/ml. Die digital-rektale Untersuchung durch den Stationsarzt war unauffällig. Aufgrund der Priorität des kardialen Ereignisses wurde hier zunächst keine weitere Diagnostik (z.B. MRT oder Biopsie) durchgeführt. Am 07.10.2023 klagte der Patient über Schwindel. Im Ruhe-EKG zeigte sich eine Tendenz zur Bradykardie (HF 50/min). Ein Langzeit-EKG wurde am 08.10.2023 angelegt. Der schriftliche Befund des Langzeit-EKGs stand zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus und wird nachgereicht. Empfehlungen und Procedere: Wir entlassen den Patienten in stabiler Kreislaufsituation. Eine ambulante kardiologische Kontrolle zur Evaluation der LVEF unter optimierter Herzinsuffizienz-Medikation sollte in ca. 6-8 Wochen erfolgen. Bei persistierend eingeschränkter LVEF < 35% ist die Indikation zur ICD-Implantation zu prüfen. Medikation bei Entlassung: 1. ASS 100 mg 1-0-0 (Dauerhaft) 2. Ticagrelor 90 mg 1-0-1 (für 12 Monate, d.h. bis 10/2024) 3. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1 (Steigerung auf 49/51 mg in 2 Wochen bei stabilen RR-Werten empfohlen) 4. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 5. Atorvastatin 80 mg 0-0-1 6. Furosemid 20 mg 1-0-0 (bei Bedarf/Gewichtszunahme) 7. Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (während DAPT) Weitere Maßnahmen: - Zeitnahe urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (6,8 ng/ml). - Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, Kalium) in einer Woche beim Hausarzt unter ARNI-Therapie. - Wundkontrolle der Leiste rechts. - Der Befund des Langzeit-EKGs (V.a. Bradykardien) wird Ihnen separat zugestellt. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Assistenzarzt i.V. PD Dr. med. T. Weber Oberarzt

Klinikum am Stadtwald Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Chefarzt: Dr. med. T. Berghaus Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1951 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B Aufnahmedatum: 10.05.2024 Entlassungsdatum: 22.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.05. bis 22.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV (FEV1 28% d.S.), Gruppe E bei vorbekanntem Lungenemphysem (55 py). 2. Community-acquired Pneumonia (CAP) des rechten Unterlappens (CRB-65 Score: 2 bei Aufnahme). 3. Akute respiratorische Insuffizienz (Typ-2), initial bedingt durch Hyperkapnie (pCO2 58 mmHg). 4. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32%) bei bekannter ischämischer Kardiopathie. 5. Persistierendes Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc: 5 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes). 6. Verdacht auf paraneoplastisches Syndrom bei isolierter CEA-Erhöhung (7,8 ng/ml) ohne radiologisches Korrelat. 7. Akutes Delirium (hyperaktiv), im Verlauf unter medikamentöser Therapie (Melperon) rückläufig. 8. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,9%). Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte über die Notaufnahme aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe, produktivem Husten mit gelblich-grünem Sputum sowie rezidivierenden Fieberschüben bis 38,9°C. Der Patient berichtete zudem über eine allgemeine Schwäche und eine reduzierte Belastbarkeit (NYHA IV). Vorbekannt ist eine schwere COPD GOLD IV, die zuletzt mit einer dualen Bronchodilatation therapiert wurde. Eine Langzeit-Sauerstofftherapie (LOT) bestand bisher nicht. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Somnolent, aber ansprechbar. Haut kolorit zyanotisch, diskrete periphere Ödeme der Unterschenkel. RR 155/95 mmHg, Herzfrequenz 108 bpm, arrhythmisch. Atemfrequenz 24/min, SpO2 84% unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts basal Rasselgeräusche und exspiratorisches Giemen. Diagnostik: Labor: CRP 156 mg/l (Ref. <5), Leukozyten 14.800/µl, PCT 2,4 ng/ml, Kreatinin 1,42 mg/dl (eGFR 52 ml/min), NT-proBNP 5.100 pg/ml. BGA (Raumluft): pH 7,31, pCO2 58 mmHg, pO2 51 mmHg, HCO3 28 mmol/l (respiratorische Azidose). Tumormarker: CEA 7,8 ng/ml (Ref. <3,8), NSE und CYFRA 21-1 im Normbereich. Radiologie: CT-Thorax (11.05.): Ausgeprägtes zentrilobuläres Emphysem, Nachweis eines flächigen Infiltrats im rechten Unterlappen. Kein Nachweis einer Lungenarterienembolie. Keine hilären Lymphadenopathien, kein Hinweis auf eine bronchiale Raumforderung. Echokardiographie: LVEF 32%, dilatierter linker Ventrikel, geringgradige Mitralinsuffizienz, systolischer Pulmonalarteriendruck (sPAP) 45 mmHg + ZVD. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1-1-1. Aufgrund der respiratorischen Globalinsuffizienz war eine intermittierende nicht-invasive Ventilation (NIV) über 48 Stunden erforderlich, worunter sich die Hyperkapnie stabilisierte (pCO2 zuletzt 43 mmHg). Begleitend führten wir eine systemische Steroidtherapie (Prednisolon 40 mg i.v., später p.o.) und eine intensivierte Inhalationstherapie durch. Am dritten stationären Tag kam es zu einer klinischen Verschlechterung mit erneutem Fieberanstieg und steigenden Entzündungsparametern (CRP 190 mg/l). In der Sputumkultur zeigten sich gramnegative Stäbchen (Pseudomonas aeruginosa, Sensibilität steht noch aus). Wir eskalierten die Antibiose auf Meropenem 1g 1-1-1 i.v. Darunter kam es zur langsamen Entfieberung und klinischen Stabilisierung. Am 14.05. entwickelte der Patient ein hyperaktives Delir mit Agitiertheit und Desorientierung. Eine CT-Cerebrum schloss eine intrakranielle Blutung aus. Wir leiteten eine Therapie mit Melperon (25 mg zur Nacht) ein, worunter das Delir binnen 72 Stunden sistierte. Zur Entlastung der kardialen Situation wurde die Diurese mit Furosemid intensiviert (Gewichtsverlust 4 kg). Aufgrund des erhöhten CEA-Wertes bei negativem CT-Thorax diskutierten wir den Befund interdisziplinär. Ein PET-CT wurde erwogen, aufgrund der aktuellen Infektsituation jedoch auf den ambulanten Bereich vertagt. Ein paraneoplastisches Geschehen (insb. GI-Trakt oder Urogenital) bleibt differenzialdiagnostisch offen. Medikation bei Entlassung: 1. Trelegy Ellipta (Fluticason/Umeclidinium/Vilanterol) 92/55/22 µg: 1-0-0 2. Salbutamol DA: bei Bedarf (max. 4x täglich) 3. Prednisolon 20 mg: 1-0-0 (Ausschleichschema: alle 3 Tage Reduktion um 5 mg bis Ende) 4. Meropenem 1g i.v.: beendet am 21.05. (Umstellung auf Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p.o. für weitere 3 Tage) 5. Apixaban 5 mg: 1-0-1 (wegen Vorhofflimmern) 6. Ramipril 2,5 mg: 1-0-1 7. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-0 8. Furosemid 40 mg: 1-0-0 9. Metformin 500 mg: 1-0-1 10. Melperon 25 mg: 0-0-0-1 (bei Unruhe) Empfehlungen / Procedere: - Körperliche Schonung für weitere 2 Wochen. - Abschluss der oralen Antibiose mit Ciprofloxacin bis zum 25.05.2024. - Ambulante pneumologische Kontrolle inkl. Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität in 6 Wochen. - Kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation einer Umstellung der Herzinsuffizienzmedikation (z.B. ARNI/Entresto) nach Stabilisierung der Nierenfunktion. - Dringende Durchführung einer Koloskopie und Abdomensonographie zur weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes (Termin innerhalb der nächsten 4 Wochen empfohlen). - Fortführung der LOT (Sauerstofflangzeittherapie) aktuell nicht indiziert, da SpO2 stabil bei 92% unter 2L/min (Bedarf nur bei Belastung). Offene Fragen: Zum Entlasszeitpunkt steht die finale Resistenzprüfung der Sputumkultur vom 14.05. noch aus. Wir bitten um Beachtung eventueller Nachberichte. Die Genese der CEA-Erhöhung ist unklar; ein maligner Prozess ist trotz unauffälliger Thorax-Bildgebung nicht ausgeschlossen. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. L. Schmidt Oberarzt der Pneumologie

Klinikum am Stadtwald Klinik für Neurologie Chefarzt: Dr. med. Christian Weber Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1951 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: N2 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassdatum: 17.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 17.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) links (M2-Segment), Ätiologie: V.a. mikroangiopathisch bei arterieller Hypertonie, DD: kardiogen bei paroxysmalem Vorhofflimmern (ICD-10: I63.3) - NIHSS bei Aufnahme: 4 Punkte (Aphasie, leichte Fazialisparese rechts) - NIHSS bei Entlassung: 1 Punkt (diskrete Wortfindungsstörungen) 2. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 3. Hyperlipidämie (ICD-10: E78.5) 4. Nosokomialer Harnwegsinfekt unter stationärem Aufenthalt, Erstnachweis 12.10.2023 (ICD-10: N39.0) 5. V.a. benigne Prostatahyperplasie bei erhöhtem PSA-Wert (ICD-10: R97.2) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte über die Notaufnahme als Stroke-Call. Herr Müller berichtete über eine plötzlich aufgetretene Schwäche der rechten Hand sowie Schwierigkeiten bei der Wortfindung am Vormittag des Aufnahmetages gegen 09:30 Uhr. Vorerkrankungen umfassen einen langjährigen, medikamentös behandelten Bluthochdruck sowie eine Hypercholesterinämie. Eine Nikotinanamnese besteht mit ca. 20 Packyears (Ex-Raucher seit 5 Jahren). Es gab keine Hinweise auf vorangegangene transitorische ischämische Attacken (TIA). Aufnahmebefund: 72-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand. Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 82/min, rhythmisch. Neurologisch zeigte sich eine leichtgradige motorische Aphasie mit Wortfindungsstörungen und eine diskrete Fazialisparese rechts. Kraftgrad der oberen Extremität rechts 4/5 (nach Janda), keine Sensibilitätsstörungen. NIHSS bei Aufnahme: 4 Punkte. GCS 15. Die restliche neurologische Untersuchung war unauffällig. Diagnostik: CCT (10.10.2023): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Kein sicheres Demarkationszeichen eines frühen Infarkts. cMRT (11.10.2023): Nachweis einer diffusionsgestörten Läsion im linksseitigen ACM-Stromgebiet (M2-Ast), vereinbar mit einem akuten Ischämieareal. Keine Raumforderungszeichen. Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße: Intima-Media-Verdickung beidseits, keine hämodynamisch relevanten Stenosen der A. carotis interna oder externa. V2-Segmente beidseits regelrecht perfundiert. Echokardiographie: LVEF 55%, konzentrische Linkshypertrophie, kein Nachweis von Thromben im Vorhofohr, keine höhergradigen Vitien. Labor: LDL-Cholesterin 148 mg/dl (Zielwert < 55 mg/dl nach ESC-Guidelines), HbA1c 5,8%, Kreatinin 1,1 mg/dl, CRP initial 0,5 mg/l, ansteigend auf 45 mg/l am 12.10.2023. PSA-Wert: 6,8 ng/ml (Norm < 4,0). Langzeit-EKG (72h): Die Auswertung erfolgt poststationär (Befund steht noch aus). Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei klinisch moderatem Defizit und fehlendem Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße ein konservatives Management auf unserer Stroke Unit. Wir begannen eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1-0-0. Im Verlauf klagte der Patient am 12.10.2023 über deutliche Epigastralgien und Sodbrennen. Aufgrund einer vorbekannten Gastritis und der klinischen Unverträglichkeit stellten wir die Thrombozytenaggregationshemmung auf Clopidogrel 75 mg 1-0-0 um, worunter eine Besserung der Beschwerden eintrat. Eine zusätzliche PPI-Schutztherapie mit Pantoprazol 40 mg wurde etabliert. Am dritten stationären Tag entwickelte der Patient Fieber bis 38,5°C sowie Dysurie. Laborchemisch zeigte sich ein Anstieg des CRP auf 45 mg/l. Im Urinstatus fanden sich Leukozyten und Nitrit positiv. Wir leiteten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Nitrofurantoin 100 mg 1-1-1 für 5 Tage ein. Hierunter kam es zur raschen Entfieberung und Normalisierung der Entzündungswerte (CRP bei Entlassung 8,2 mg/l). Bezüglich der vaskulären Risikofaktoren wurde die antihypertensive Medikation bei wiederholten Werten über 150/90 mmHg angepasst: Ramipril wurde von 5 mg auf 10 mg gesteigert. Zur Lipidsenkung begannen wir eine Therapie mit Atorvastatin 40 mg zur Erreichung des LDL-Zielwerts. Ein Nebenbefund war der erhöhte PSA-Wert von 6,8 ng/ml. Eine digital-rektale Untersuchung durch den Dienstarzt ergab eine leicht vergrößerte, aber prallelastische Prostata ohne tastbare Knoten. Eine weitere urologische Abklärung sollte zeitnah ambulant erfolgen. Neurologisch zeigte sich der Patient bei Entlassung deutlich gebessert. Die Wortfindungsstörungen sind nur noch minimal vorhanden (NIHSS 1). Der Patient ist alltagskompetent und wird in die häusliche Umgebung entlassen. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation: - Clopidogrel 75 mg 1-0-0 (Dauermedikation) - Atorvastatin 40 mg 0-0-1 (Dauermedikation, Ziel-LDL < 55 mg/dl) - Ramipril 10 mg 1-0-0 (Anpassung bei Blutdruckkontrolle) - Amlodipin 5 mg 1-0-0 - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (für vorerst 4 Wochen) - Nitrofurantoin 100 mg 1-1-1 (noch für 2 Tage zur Komplettierung der 5-Tages-Therapie) 2. Kontrollen: - Urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes (6,8 ng/ml) und Sonographie der Prostata innerhalb der nächsten 2-4 Wochen. - Hausärztliche Laborkontrolle (CRP, Nierenwerte, LDL) in 2 Wochen. - Der Patient wird gebeten, sich bezüglich des Ergebnisses des 72h-Langzeit-EKGs in unserer Klinik am 25.10.2023 telefonisch zu melden. Sollte sich hierüber Vorhofflimmern zeigen, ist eine Umstellung von Clopidogrel auf eine orale Antikoagulation (z.B. Apixaban oder Edoxaban) zwingend erforderlich. - Eine ambulante Verlaufskontrolle in unserer neurologischen Poliklinik mit cMRT-Kontrolle ist in 3 Monaten vorgesehen (Termin am 15.01.2024 um 10:00 Uhr). Bei Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. S. Meyer Assistenzarzt Dr. med. C. Weber Chefarzt

Klinikum am Stadtwald Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt: Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Jürgen Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Anschrift: Eichenweg 12, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 12.05.2024 Entlassungsdatum: 19.05.2024 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 12.05. bis 19.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akutes Ulcus ventriculi (Forrest IIb) im Bereich des mittleren Korpus bei chronischer NSAR-Einnahme - Endoskopische Blutstillung mittels Hämoclip-Applikation und Unterspritzung (Suprarenin 1:10.000) am 12.05.2024 2. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (Baseline-Kreatinin ca. 1,2 mg/dl) - Passagere Exazerbation (Acute-on-chronic) bei Aufnahme (Kreatinin 1,85 mg/dl) bei Dehydratation und Analgetika-Abusus 3. Persistierendes Vorhofflimmern - Aktuelle Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 (kurzzeitig pausiert bei Blutung) - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, vaskuläre Vorerkrankung, Herzinsuffizienz) 4. Arterielle Hypertonie 5. V.a. Seitengangs-IPMN (Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie) des Pankreaskopfes (Inzidentalbefund) - Unklare CEA-Erhöhung (4,2 ng/ml) 6. Chronisch rezidivierendes LWS-Syndrom Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach Zuweisung durch den hausärztlichen Notdienst bei seit zwei Tagen bestehendem Teerstuhl (Meläna) und begleitender orthostatischer Dysregulation. Der Patient klagte zudem über epigastrische Schmerzen. In der Eigenanamnese gab Herr Müller eine chronische Einnahme von Naproxen 500 mg (bis zu 2x täglich) aufgrund eines chronischen LWS-Syndroms an. Eine Magenschutztherapie (PPI) wurde bisher nicht eingenommen. Des Weiteren besteht ein bekanntes Vorhofflimmern unter Antikoagulation mit Apixaban. Aufnahmebefund: 75-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Hautkolorit blass, Schleimhäute trocken. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 92 bpm, arrhythmisch. Abdomen weich, Druckschmerz im Epigastrium, keine Abwehrspannung. Darmgeräusche lebhaft. Digital-rektale Untersuchung: Teerstuhl am Fingerling. Diagnostik und Verlauf: Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme eine relevante Anämie mit einem Hämoglobinwert von 8,1 g/dl (vorbekannt 13,5 g/dl) sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatinin 1,85 mg/dl, Harnstoff 94 mg/dl). Die Elektrolyte waren weitgehend normwertig (Kalium 4,1 mmol/l, Natrium 136 mmol/l). Noch am Aufnahmetag führten wir eine Notfall-Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) durch. Hierbei fand sich ein ca. 1,5 cm großes Ulkus im mittleren Korpus an der Hinterwand mit anhaftendem Koagel (Forrest IIb). Nach vorsichtiger Entfernung des Koagels zeigte sich eine Sickerblutung, welche durch die Applikation von zwei Hämoclips und die Injektion von 5 ml Suprarenin-Lösung (1:10.000) erfolgreich versorgt werden konnte. Es wurden Biopsien vom Ulkusrand zum Ausschluss einer Malignität entnommen (Ergebnis steht noch aus). Aufgrund der Blutung wurde die Antikoagulation mit Apixaban initial pausiert und am 15.05.2024 nach stabiler klinischer und laborchemischer Situation (Hb-Stabilität über 48h) wieder angesetzt. Die Schmerztherapie mit Naproxen wurde streng untersagt und auf Metamizol 500 mg bei Bedarf umgestellt. Unter forcierter Hydratation (Sterofundin 1000 ml/24h für 2 Tage) besserte sich die Nierenfunktion rasch (Kreatinin bei Entlassung 1,32 mg/dl). In der zur Tumorsuche (bei CEA-Erhöhung auf 4,2 ng/ml, Ref: < 3,0 ng/ml) veranlassten CT-Abdomen-Untersuchung zeigte sich kein Hinweis auf ein gastrales Malignom oder eine Metastasierung. Inzidentell wurde jedoch eine 1,2 x 0,9 cm große, lobulierte zystische Läsion im Pankreaskopf ohne Kommunikation zum Hauptgang und ohne solide Anteile detektiert, am ehesten vereinbar mit einer Seitengangs-IPMN. Aufgrund des erhöhten Tumormarkers CEA bei gleichzeitig unauffälliger Bildgebung der Lunge und des übrigen Abdomens verbleibt hier eine diagnostische Unsicherheit. Am 17.05.2024 kam es im Verlauf zu einer nosokomialen Infektion der oberen Atemwege mit leichtem Fieber (38,2 °C) und produktivem Husten. Eine kalkulierte antibiotische Therapie wurde bei fehlendem Infiltrat im Röntgen-Thorax und nur mäßig erhöhtem CRP (24 mg/l) nicht eingeleitet, darunter kam es zur spontanen Regredienz. Therapieanpassung: Die antihypertensive Therapie mit Ramipril wurde aufgrund der initialen Hypotonie und der Nierenfunktionseinschränkung von 5 mg auf 2,5 mg reduziert. Eine Wiederaufdosierung sollte erst bei stabiler Nierenfunktion (Kreatinin < 1,3 mg/dl) erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe des Ulkus wurde Pantoprazol 40 mg fest in das Schema aufgenommen. Empfehlungen und Procedere: - Fortführung der PPI-Therapie: Pantoprazol 40 mg 1-0-1 für 4 Wochen, danach 1-0-0 dauerhaft bei notwendiger Fortführung einer (künftig streng zu indizierenden) NSAR-Therapie oder Antikoagulation. - Strenges Verbot von NSAR (wie Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac). Schmerztherapie alternativ mit Metamizol oder Paracetamol. - Laborkontrolle (Hb, Kreatinin) beim Hausarzt am 22.05.2024. - Ambulante Kontroll-ÖGD in 4 Wochen (ca. KW 25) zur Dokumentation der Ulkusabheilung und Besprechung der ausstehenden Histologie. - MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) in 3 Monaten zur weiteren Charakterisierung der Pankreaszyste und Verlaufskontrolle. - Bei erneutem Teerstuhl oder epigastrischen Schmerzen umgehende Wiedervorstellung. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban 5 mg (Eliquis): 1-0-1 2. Pantoprazol 40 mg: 1-0-1 (für 4 Wochen, dann 1-0-0) 3. Ramipril 2,5 mg: 1-0-0 (Dosisreduktion beachten!) 4. Metamizol 500 mg: bei Bedarf bis zu 4x täglich 1 Tabl. 5. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-0 Mit freundlichen kollegialen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Gastroenterologie

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie Chefarzt Dr. med. T. Berghoff Entlassungsbericht Patient: Herbert Krüger, geb. 14.05.1955 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10. bis 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasierte Adenokarzinom der Lunge (NSCLC) des rechten Oberlappens, initial cT2a, N2, M1c (OSS, HEP), Erstdiagnose 08/2023, PD-L1 Expression 5%. 2. Aktueller V.a. biochemischen Progress bei ansteigendem CEA (15,6 ng/ml) trotz morphologisch stabiler Befunde im CT (RECIST 1.1). 3. Nosokomiale Pneumonie (rechter Unterlappen) bei Aufnahme, Erregernachweis nicht erfolgt, unter Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam regredient. 4. Hypertensive Krise bei Aufnahme (RR 210/110 mmHg) bei bekannter arterieller Hypertonie. 5. Chronische Herzinsuffizienz (HFrEF), LVEF 38-40%, NYHA II bei bekannter koronarer Herzkrankheit. 6. Absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc Score: 5, HAS-BLED Score: 3. 7. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (aktuelle GFR 44 ml/min/1,73m²). 8. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,9%). Anamnese: Der 68-jährige Patient stellte sich planmäßig zur Durchführung des zweiten Zyklus einer palliativen Chemotherapie mit Carboplatin und Pemetrexed vor. Seit der Erstdiagnose im August 2023 erfolgte bereits ein Zyklus, der subjektiv gut vertragen wurde. Bei Aufnahme klagte der Patient jedoch über neu aufgetretenen produktiven Husten, leichtes Fieber bis 38,2 °C sowie eine zunehmende Belastungsdyspnoe (NYHA III). Zudem berichtete er über gelegentliches Herzrasen. Die häusliche Medikation bestand u.a. aus Phenprocoumon zur Antikoagulation bei VHF, wobei der Patient über rezidivierendes Zahnfleischbluten berichtete. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Blutdruck 210/105 mmHg, Herzfrequenz 105/min, arrhythmisch. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche über dem rechten Unterlappen, basal abgeschwächtes Atemgeräusch. Keine peripheren Ödeme. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Neurologisch orientiert, kein fokal-neurologisches Defizit, jedoch leicht verlangsamt (V.a. beginnendes Delir bei Infekt). Diagnostik & Labor: Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme ein deutlich erhöhtes CRP von 112 mg/l (Norm < 5) sowie eine Leukozytose von 14,2 Gpt/l. Das Kreatinin lag bei 1,62 mg/dl (GFR 44 ml/min), was eine Verschlechterung zum Vorwert (1,2 mg/dl) darstellte. Der Tumormarker CEA stieg von initial 9,2 ng/ml auf aktuell 15,6 ng/ml an. Die CT-Thorax/Abdomen-Kontrolle vom 12.10.2023 zeigte eine Größenkonstanz der pulmonalen Primärmasse (3,2 cm) sowie der bekannten Leberfiliae (größte 1,4 cm) ohne Nachweis neuer Läsionen. Radiologisch bestätigte sich jedoch ein Infiltrat im rechten Unterlappen im Sinne einer Pneumonie. Das EKG zeigte ein Vorhofflimmern mit einer Frequenz von 110/min. In der transthorakalen Echokardiographie fand sich eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 39%) bei globaler Hypokinesie. Klinischer Verlauf und Therapie: Aufgrund der infektionsbedingten Verschlechterung und der hypertensiven Entgleisung musste die geplante Chemotherapie zunächst verschoben werden. Wir leiteten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1 ein. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen Entfieberung und einem Rückgang der Entzündungsparameter (CRP bei Entlassung 14 mg/l). Zur Blutdruckeinstellung wurde die Medikation um Nitrendipin 20mg 1-0-1 erweitert und die Ramipril-Dosis auf 5mg 1-1-0 angepasst. Am 18.10.2023 erfolgte bei stabilisierter Nierenfunktion (Kreatinin 1,45 mg/dl) die Applikation des 2. Zyklus Carboplatin (AUC 4 statt 5) und Pemetrexed (500mg/m²). Wir führten aufgrund der eingeschränkten GFR eine Dosisreduktion um 20% durch. Wegen der berichteten Blutungsereignisse unter Phenprocoumon und des schwankenden INR-Wertes stellten wir die Antikoagulation auf das NOAK Apixaban (Eliquis) 5mg 2x täglich um, wobei hierbei die Nierenfunktion engmaschig zu überwachen ist. Ein diskrepanter Befund bleibt der Anstieg des CEA trotz stabiler Bildgebung. Wir haben hierzu eine Liquid Biopsy (Plasma-T790M-Status) veranlasst, deren Ergebnis zum Zeitpunkt der Entlassung noch aussteht. Dies soll klären, ob trotz morphologischer Stabilität bereits eine klonale Evolution des Tumors stattfindet, die eine Umstellung auf eine zielgerichtete Therapie (z.B. Osimertinib bei entsprechender Mutation) erforderlich macht. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der Chemotherapie: Der 3. Zyklus ist für den 08.11.2023 geplant. Bitte kontrollieren Sie am 30.10.2023 das Blutbild (Nadir-Kontrolle) sowie Kreatinin und Elektrolyte. 2. Medikation: Apixaban 5mg 1-0-1, Ramipril 5mg 1-1-0, Nitrendipin 20mg 1-0-1, Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-0, Pantoprazol 40mg 1-0-0. Pemetrexed-Supplementation mit Vitamin B12 und Folsäure wie besprochen fortsetzen. 3. Diagnostik: Sobald der Befund der Liquid Biopsy vorliegt (erwartet ca. 27.10.2023), werden wir den Patienten telefonisch kontaktieren, um das weitere Vorgehen bezüglich einer evtl. Tyrosinkinase-Inhibitor-Therapie zu besprechen. 4. Kardiologie: Eine Verlaufskontrolle der LVEF mittels Echo sollte in ca. 8-12 Wochen erfolgen. 5. Diabetes: Eine Optimierung der Diabeteseinstellung durch den niedergelassenen Diabetologen wird empfohlen (HbA1c-Ziel < 7,5%). Wir verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Digital signiert durch: Dr. Schmidt, 24.10.2023

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt: Dr. med. T. Schmidt Entlassungsbericht Patient: Gerhard Wolters Geburtsdatum: 14.05.1944 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts (AO 31-B2) 2. Postoperatives hyperaktives Delir (ICD-10: F05.0), abgeklungen 3. Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (ICD-10: I48.0) 4. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 5. Verdacht auf malignes Melanom, infrapskapulär rechts (Exzision am 11.10.2023, Histologie ausstehend) 6. Chronische Niereninsuffizienz Stadium II nach KDIGO (Gastroknemius-Clearance geschätzt 65 ml/min) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturz aus dem Stand. Der Patient gab an, über eine Teppichkante gestolpert zu sein. Es bestünden sofortige, starke Schmerzen in der rechten Leiste mit Unfähigkeit zur Belastung des Beines. Eine Bewusstlosigkeit oder vorausgegangener Schwindel wurden verneint. Vorbekannt ist eine arterielle Hypertonie, die medikamentös mit Metoprolol und Ramipril behandelt wird. Der CHA2DS2-VASc-Score wurde bei Erstdiagnose des Vorhofflimmerns mit 4 Punkten (Alter, Hypertonie, vaskuläre Vorerkrankung) berechnet. Aufnahmebefund: 79-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Rechtes Bein in Außenrotation und Verkürzung. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der rechten Hüfte. Keine peripheren DMS-Defizite. Lokalbefund Rücken: Auffälliger, asymmetrischer, ca. 8mm großer, unregelmäßig pigmentierter Naevus infrascapulär rechts. Lunge: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Herz: Arhythmische Herzaktionen, keine Vitien. Diagnostik: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte rechts axial: Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts. Labor (10.10.): Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 9,8 G/l, CRP 5,2 mg/l, Kreatinin 1,3 mg/dl, GFR 62 ml/min, Troponin T negativ. EKG: Vorhofflimmern mit einer Kammerfrequenz von 110/min, Linkstyp. Echokardiographie: LVEF 55%, geringgradige Mitralinsuffizienz, vergrößerter linker Vorhof (LAVA 42 ml/m²). Therapie und Verlauf: Die Indikation zur operativen Versorgung wurde gestellt. Am 11.10.2023 erfolgte die Implantation einer zementierten Duokopfprothese (Fa. Stryker) rechts in Rückenlage. Intraoperativ wurde aufgrund der klinischen Suspektibilität zudem die Exzision der Hautläsion am Rücken in toto durchgeführt. Postoperativ zeigte sich der Patient zunächst tachykard und psychomotorisch stark unruhig (hyperaktives Delir). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Melperon 25 mg zur Nacht sowie bedarfsweise ein. Hierunter stabilisierte sich die Situation bis zum 14.10.2023 vollständig. Aufgrund der persistierenden Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern erfolgte die Rücksprache mit den kardiologischen Kollegen. Wir begannen eine Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1. Die vorbestehende Medikation mit Metoprololsuccinat 47,5 mg wurde aufgrund von zwischenzeitlichen Bradykardie-Phasen (Herzfrequenz 48/min) auf 23,75 mg reduziert. Ein diskrepanter Befund ergab sich am 3. postoperativen Tag (14.10.): Das CRP stieg auf 182 mg/l an, während die Leukozyten bei 11,2 G/l verblieben. Klinisch zeigten sich jedoch keine Infektzeichen: Die Wunde war reizlos, die Lunge auskultatorisch frei, der Urinstatus unauffällig. Wir sahen von einer blinden Antibiotikagabe ab und führten serielle Kontrollen durch, worunter das CRP bis zum Entlassungstag auf 45 mg/l regredient war. Die Mobilisation erfolgte unter krankengymnastischer Anleitung schmerzorientiert unter Vollbelastung. Der Patient ist bei Entlassung sicher am Gehwagen mobil. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (Dauermedikation) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 3. Metoprololsuccinat 23,75 mg: 1-0-0 (Dosisreduktion beachten!) 4. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 (Stressulkusprophylaxe bis 4 Wochen postop.) 5. Novaminsulfon 500 mg: 1-1-1-1 (bei Schmerzen) 6. Melperon 25 mg: 0-0-0-1 (nur bei erneuter Unruhe, Bedarfsmedikation) Empfehlungen/Procedere: - Wundkontrolle und Fadenentfernung am 23.10.2023 beim Hausarzt. - Fortführung der physio- und ergotherapeutischen Maßnahmen. - Vollbelastung des rechten Beines erlaubt. - Kardiologische Verlaufskontrolle in ca. 4 Wochen zur Rhythmusstabilität und Evaluation der Antikoagulation. - Dringende Rücksprache bezüglich der Histologie der Hautstanze (Rücken), der Befund lag bei Entlassung noch nicht vor. - Laborkontrolle (CRP, Kreatinin) in der kommenden Woche. Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. M. Weber Oberarzt Unfallchirurgie

Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Sonnenberg-Klinikum Abteilung für Affektive Störungen Chefarzt: Dr. med. J. Storm Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 12.05.1970 Anschrift: Eichenweg 14, 80331 München Aufnahmedatum: 10.06.2023 Entlassungsdatum: 04.08.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.06.2023 bis zum 04.08.2023 zur stationären Behandlung in unserem Hause befand. Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Essentielle Hypertonie, Erstdiagnose einer hypertensiven Entgleisung während des Aufenthalts (ICD-10: I10.90) 3. Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose (ICD-10: E11.90) 4. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), vorbekannt, CPAP-Therapie (ICD-10: G47.31) 5. Verdacht auf Steatosis hepatis (ICD-10: K76.0) 6. Status nach nosokomialer SARS-CoV-2-Infektion (05.07. – 12.07.2023) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte nach Zuweisung durch den niedergelassenen Psychiater bei progredienter depressiver Symptomatik seit ca. drei Monaten. Herr Müller berichtete über einen massiven sozialen Rückzug, einen ausgeprägten Interessenverlust (Anhedonie), Schlafstörungen mit frühmorgendlichem Erwachen sowie eine zunehmende psychomotorische Hemmung. Er gab an, sich wie „versteinert“ zu fühlen. Eine suizidale Einengung bestand bei Aufnahme nicht, jedoch berichtete der Patient über passive Todeswünsche („nicht mehr aufwachen wollen“). In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2014 und 2018) bekannt, die jeweils ambulant therapiert wurden. Sozialanamnestisch lebt der Patient geschieden und ist als Techniker im Maschinenbau tätig, zuletzt bestand eine Arbeitsunfähigkeit seit sechs Wochen. Körperlich klagte der Patient bei Aufnahme über unspezifische epigastrische Beschwerden und eine allgemeine Leistungsminderung. Psychischer Befund bei Aufnahme: Bewusstseinsklar, allseits orientiert. Formale Denkabläufe verlangsamt, eingeengt auf die depressive Thematik. Stimmungslage tiefgedrückt, affektive Schwingungsfähigkeit massiv reduziert. Antrieb gemindert. Keine produktiv-psychotische Symptomatik, keine Ich-Störungen. PHQ-9 Score: 24 Punkte. BDI-II: 38 Punkte. Körperlicher Befund: 54-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 32 kg/m²). Cor/Pulmo: Herztöne rein, rhythmisch, vesikuläres Atemgeräusch. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Leber ca. 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Keine Ödeme. Blutdruck bei Aufnahme: 142/88 mmHg. Diagnostik: Laborchemie (Auszug vom 11.06.): Hb 14,2 g/dl, Leukozyten 7,8 G/l, CRP < 0,5 mg/dl. GGT 85 U/l (Ref. < 60), GOT/GPT im Normbereich. HbA1c 7,4 % (Erstdiagnose Diabetes mellitus). TSH 3,2 mU/l, fT3/fT4 normwertig. Besonderer Befund: PSA-Wert 4,8 ng/ml (Ref. < 4,0). Eine daraufhin veranlasste urologische Konsiliaruntersuchung am 20.06. ergab einen unauffälligen Palpationsbefund und eine sonographisch unauffällige Prostata (Volumen 35 ml, keine herdförmigen Läsionen). EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc-Zeit 410 ms. Abdomensonographie: Zeichen einer Steatosis hepatis Grad I-II. Therapie und Verlauf: Die Behandlung erfolgte im Rahmen eines multimodalen psychosomatischen Settings mit Einzel- und Gruppentherapie (KVT-Fokus), Ergotherapie und körperorientierten Verfahren. Pharmakologisch begannen wir initial mit Venlafaxin 75 mg p.o., welches wir nach 5 Tagen auf 150 mg steigerten. Darunter zeigte sich am 18.06. eine hypertensive Entgleisung mit Werten bis 185/105 mmHg und begleitenden Cephalgien. Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs und der sympathomimetischen Wirkung des Venlafaxins setzten wir dieses ab und leiteten eine Umstellung auf Sertralin ein (Einschleichen ab 25 mg, aktuell 100 mg 1-0-0). Zur Blutdruckeinstellung wurde Ramipril 5 mg 1-0-0 etabliert, worunter sich die Werte stabilisierten (letzte Messung 135/85 mmHg). Der Verlauf wurde am 05.07. durch eine nosokomiale SARS-CoV-2-Infektion kompliziert. Es erfolgte eine 7-tägige Isolation auf der Infektionsstation. Der Verlauf war glücklicherweise mild (Husten, Myalgien), sodass die psychiatrische Therapie nach negativem Antigentest am 12.07. fortgesetzt werden konnte. Hinsichtlich des neu diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 2 erfolgte die Einleitung einer Therapie mit Metformin 500 mg 1-0-1 sowie eine Ernährungsberatung. Psychopathologisch profitierte der Patient deutlich von der antidepressiven Medikation und den psychotherapeutischen Interventionen. Der Antrieb steigerte sich sukzessive, die affektive Schwingungsfähigkeit verbesserte sich. PHQ-9 bei Entlassung: 11 Punkte, BDI-II: 19 Punkte. Offene Punkte und Besonderheiten: Die Diskrepanz zwischen dem erhöhten PSA-Wert (4,8 ng/ml) und der unauffälligen Morphologie im Ultraschall bedarf einer zeitnahen ambulanten Kontrolle. Wir haben zudem einen TRH-Test zur weiteren Schilddrüsendiagnostik durchgeführt, da der Patient trotz klinischer Besserung über persistierende Adynamie klagte; das Ergebnis stand bei Entlassung noch aus. Empfehlungen/Procedere: 1. Ambulante psychiatrische Weiterbehandlung: Termin bei Dr. Lehmann am 15.08.2023 um 10:00 Uhr bereits vereinbart. 2. Medikation (siehe unten): Fortführung der antidepressiven Therapie für mindestens 6-12 Monate. 3. Urologische Kontrolle: PSA-Verlaufskontrolle und ggf. mpMRT der Prostata in ca. 4-6 Wochen empfohlen. 4. Diabetologische Mitbetreuung: Kontrolle des HbA1c in 3 Monaten durch den Hausarzt. 5. CPAP-Therapie: Der Patient wurde zur konsequenten Nutzung seines Gerätes motiviert. Medikation bei Entlassung: - Sertralin 100 mg (1-0-0-0) - Ramipril 5 mg (1-0-0-0) - Metformin 500 mg (1-0-0-1) - Pantoprazol 20 mg (1-0-0-0) – bei Bedarf bei epigastrischen Beschwerden - Zopiclon 7,5 mg (0-0-0-1) – bei Bedarf (max. 3x wöchentlich für 2 Wochen) Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. J. Storm Chefarzt (Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt und ist ohne Unterschrift gültig.)

Klinikum am Stadtwald Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patientin: Gerda Müller-Lüdenscheid, geb. 12.04.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 45133 Essen Station: G3 Aufenthaltsdauer: 10.05.2024 bis 20.05.2024 Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. pT2a, pNx, L0, V0, G3, endometrioid) 2. Postoperative Nachblutung am 11.05.2024 (Eingriffstag), Revision mittels Re-Laparoskopie und Hämostase 3. Akutes Nierenversagen (Stadium I nach KDIGO) bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz Stadium IIIa (Baseline-Kreatinin 1,3 mg/dl, Anstieg auf 1,9 mg/dl postoperativ) 4. Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5, HAS-BLED: 3) 5. Diabetes mellitus Typ 2, insulinpflichtig (HbA1c 8,4 %) 6. Arterielle Hypertonie 7. Adipositas Grad II (BMI 36,4 kg/m²) Anamnese: Die Patientin stellte sich mit einer seit drei Wochen bestehenden postmenopausalen vaginalen Schmierblutung vor. Eine externe Abrasio vom 02.05.2024 ergab histologisch ein G3-Endometriumkarzinom. Vorerkrankungen umfassen ein seit 10 Jahren bekanntes Vorhofflimmern (unter Apixaban), einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus sowie eine chronische Niereninsuffizienz. In der Vorwoche klagte die Patientin über gelegentliche Belastungsdyspnoe (NYHA II). Aufnahmebefund: 72-jährige Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Gewicht 104 kg bei 169 cm. Blutdruck 155/90 mmHg, Puls 88/min, arrhythmisch. Abdomen weich, adipös, keine Resistenzen tastbar. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, geringe Blutung aus dem Zervikalkanal. Sonographisch Endometrium mit 18 mm deutlich verbreitert und inhomogen, V.a. Myometrium-Infiltration > 50%. Diagnostik & Labor: Labor bei Aufnahme: Hb 11,8 g/dl, Leukozyten 9.400/µl, Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 38 ml/min, NT-proBNP 1.250 pg/ml, CA-125 94 U/ml (Referenz < 35). CT Abdomen/Becken (09.05.2024): Uterine Raumforderung ohne sicheren Anhalt für Fernmetastasen oder Lymphadenopathie. Diskreter Aszites im Douglas-Raum. Echokardiographie: LVEF 50%, dilatierter linker Vorhof, keine höhergradigen Vitien. Therapie und Verlauf: Am 11.05.2024 erfolgte die laparoskopische Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLN) beidseits. Intraoperativ zeigte sich ein ca. 5 mm großer, suspekter weißlicher Herd am parietalen Peritoneum (paravesikal), welcher reseziert wurde. Dies ist widersprüchlich zur unauffälligen präoperativen CT-Bildgebung. Am Abend des OP-Tages kam es zu einem Hb-Abfall auf 7,2 g/dl sowie klinischen Zeichen des hämorrhagischen Schocks (Tachykardie 115/min, RR 90/60 mmHg). Wir führten eine notfallmäßige Re-Laparoskopie durch. Es entleerten sich ca. 800 ml Blutkoagel. Als Blutungsquelle fand sich eine Sickerblutung im Bereich des rechten Parametriums, welche mittels bipolarer Koagulation und Clip-Applikation versorgt wurde. Postoperativ Transfusion von 2 EK. Aufgrund des Blutungsereignisses und des Kontrastmittel-CTs entwickelte die Patientin ein akutes Nierenversagen (Kreatinin-Peak 1,98 mg/dl am 13.05.2024). Wir pausierten die Medikation mit Metformin und Ramipril. Die Flüssigkeitssubstitution erfolgte unter engmaschigem Monitoring. Bis zur Entlassung stabilisierte sich das Kreatinin auf 1,51 mg/dl. Die orale Antikoagulation mit Apixaban wurde aufgrund der Blutungskomplikation zunächst ausgesetzt und ab dem 15.05.2024 (POD 4) in reduzierter Dosis (2,5 mg 1-0-1 aufgrund von Alter/Gewicht/Kreatinin) wiederaufgenommen. Die Blutzuckereinstellung gestaltete sich prä- und postoperativ schwierig (Werte bis 250 mg/dl), weshalb das Basalinsulin (Lantus) von 24 auf 30 IE erhöht wurde. Procedere und Empfehlungen: - Wundkontrolle und Fadenentfernung (falls nicht resorbierbar) am 22.05.2024 beim niedergelassenen Gynäkologen. - Wiedervorstellung in unserer Tumorsprechstunde am 27.05.2024 um 10:00 Uhr zur Besprechung der endgültigen Histopathologie (ausstehend: SLN-Status und Peritonealherd) sowie Festlegung der adjuvanten Therapie (Tumorkonferenz). - Fortführung Apixaban 2,5 mg 1-0-1. - Ramipril 5 mg 1-0-0 kann bei stabilen Blutdruckwerten und Kreatinin < 1,5 mg/dl ab dem 23.05.2024 wieder angesetzt werden. - Metformin bleibt bis zur nächsten Laborkontrolle (Ziel-GFR > 45) pausiert; vorerst Fortführung der intensivierten Insulintherapie gemäß Schema. - Laborkontrolle (Krea, Elektrolyte, Hb) durch den Hausarzt am 23.05.2024. Offene Fragen: Zum Entlasszeitpunkt steht die histologische Aufarbeitung der Sentinel-Lymphknoten sowie des intraoperativ entdeckten Peritonealherdes noch aus. Das Stadium pT2a ist daher vorläufig. Die Diskrepanz zwischen dem erhöhten Tumormarker CA-125 (94 U/ml) und der unauffälligen CT-Bildgebung bedarf einer Korrelation mit der finalen Histologie des Peritonealherdes (V.a. Peritonealkarzinose trotz negativer Bildgebung). Mit freundlichen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt

Klinikum am Stadtwald Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Weber Entlassungsbericht Patient: Hans-Jürgen Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Eichenweg 14, 80331 München Station: M3 Aufnahmedatum: 14.03.2024 Entlassungsdatum: 22.03.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich vom 14.03.2024 bis zum 22.03.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 32 %) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie (ICMP). 2. Permanent vorbestehendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc Score: 4). 3. Akute Nierenschädigung (KDIGO Stadium 1) bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz Stadium G3a (Initial-Kreatinin 1,4 mg/dl, Peak 1,85 mg/dl). 4. Verdacht auf Prostatakarzinom bei erhöhtem PSA-Wert (12,4 ng/ml) ohne sonographisches Korrelat. 5. Passageres hyperaktives Delir am 16.03.2024, unter medikamentöser Therapie (Pipamperon) und Reorientierungshilfen rückläufig. 6. Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch eingestellt. 7. Arterielle Hypertonie. Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe (NYHA IV), nächtlicher Orthopnoe sowie einer Gewichtszunahme von etwa 5 kg innerhalb der letzten Woche. Der Patient berichtete zudem über eine progrediente Ödembildung an den Unterschenkeln. Eine Angina pectoris oder Synkopen wurden verneint. Vorbekannt sind eine ICMP (Z. n. Vorderwandinfarkt 2018), ein permanentes Vorhofflimmern sowie ein Typ-2-Diabetes. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, Atemnot bereits bei leichtem Sprechen. Körpergewicht bei Aufnahme: 94,5 kg bei 178 cm. Blutdruck 145/90 mmHg, Puls 112/min, arrhythmisch. Sauerstoffsättigung 89 % unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits basale feuchte Rasselgeräusche, Herztöne rein, arrhythmisch, keine Herzgeräusche. Massive, eindrückbare prätibiale Ödeme beidseits. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Neurologisch orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor: NT-proBNP initial 6.450 pg/ml (Referenz < 300), Kreatinin 1,4 mg/dl (GFR 48 ml/min), Kalium 4,2 mmol/l, Hb 12,1 g/dl, CRP 12 mg/l. PSA-Wert (Suchtest): 12,4 ng/ml. EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz 108/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen, Z. n. Q-Zacke in V1-V3. Transthorakale Echokardiographie: Hochgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32 %), Dilatation des linken Ventrikels (LVEDD 64 mm), Mitralklappeninsuffizienz Grad II, keine Perikarderguss. Röntgen-Thorax: Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem und kleinen bilateralen Pleuraergüssen. Abdomensonographie: Stauungsleber, kein Aszites. Prostata auf ca. 45 ml vergrößert, parenchymatös homogen, keine suspekten Herde abgrenzbar. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (Initialdosis 40 mg 1-1-1), worunter eine suffiziente Diurese und eine Gewichtsreduktion von insgesamt 6,2 kg bis zum Entlassungstag erreicht werden konnten. Die respiratorische Situation besserte sich rasch, sodass die Sauerstoffvorlage (initial 2l/min) am 3. Tag beendet werden konnte. Im Verlauf kam es am 16.03.2024 zu einem passageren hyperaktiven Delir mit Desorientierung und Unruhe. Wir vermuten hier eine multifaktorielle Genese (Hospitalisierung, Flüssigkeitsshift, Infektverdacht bei leichtem CRP-Anstieg). Unter kurzzeitiger Gabe von Pipamperon 20 mg zur Nacht und pflegerischen Reorientierungsmaßnahmen war der Zustand nach 48 Stunden vollständig reversibel. Kardiologisch wurde aufgrund der HFrEF eine Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation vorgenommen. Wir stellten den Patienten von der bisherigen Medikation mit Ramipril auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) um. Die Einleitung erfolgte mit 24/26 mg 1-0-1. Die Dosis wurde gut toleriert. Aufgrund eines passageren Kreatininanstiegs auf 1,85 mg/dl am 17.03. (möglicherweise im Rahmen der Diurese und einer Kontrastmittelapplikation bei einer auswärts erfolgten Voruntersuchung) pausierten wir kurzzeitig das SGLT2-Inhibitor-Konzept und starteten es am 20.03. (Empagliflozin 10 mg) bei stabilisierter Nierenfunktion (Entlass-Kreatinin 1,5 mg/dl) neu. Ein Nebenbefund war der erhöhte PSA-Wert von 12,4 ng/ml. Trotz fehlendem sonographischem Korrelat in der transabdominalen Sonographie sollte hier zeitnah eine weitere Abklärung erfolgen. Empfehlungen und Procedere: 1. Diuretika: Fortführung von Furosemid 40 mg 1-1-0 oral. Bei Gewichtszunahme > 1,5 kg in 2 Tagen Rücksprache mit dem Arzt. 2. ARNI-Therapie: Entresto 24/26 mg 1-0-1. Eine Aufdosierung auf die Zieldosis von 97/103 mg 1-0-1 sollte alle 2-4 Wochen unter Kontrolle von Blutdruck, Kreatinin und Kalium angestrebt werden. 3. Antikoagulation: Fortführung von Edoxaban 60 mg 1-0-0 bei Vorhofflimmern. 4. Laborkontrolle: Wir bitten um die Kontrolle von Kreatinin, Elektrolyten und NT-proBNP in ca. 5-7 Tagen beim Hausarzt. 5. Urologische Abklärung: Wir empfehlen dringend die Vorstellung beim Urologen zur weiteren Abklärung des PSA-Wertes (ggf. mpMRT der Prostata und Biopsie) innerhalb der nächsten 4 Wochen. 6. Kardiologische Verlaufskontrolle: Eine Kontrolle der LVEF mittels Echokardiographie sollte in 3 Monaten erfolgen. Medikation bei Entlassung: - Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 (ARNI) - Bisoprolol 5 mg: 1-0-1 (Betablocker) - Edoxaban 60 mg: 1-0-0 (NOAK) - Furosemid 40 mg: 1-1-0 (Schleifendiuretikum) - Spironolacton 25 mg: 1-0-0 (MRA) - Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 (SGLT2-Inhibitor) - Pantoprazol 40 mg: 0-0-1 (Magenschutz bei Bedarf) - Pipamperon 20 mg: 0-0-0-1 (nur bei Bedarf bei Unruhe, aktuell pausiert) Wir verbleiben mit kollegialen Grüßen Dr. med. J. Steiner Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)

Klinik für Kardiologie und Angiologie St. Elisabeth Hospital Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1951 Anschrift: Birkenweg 14, 45133 Essen Station: C2 Aufnahmedatum: 14.08.2023 Entlassungsdatum: 22.08.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 14.08.2023 bis zum 22.08.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz bei HFrEF (LVEF 32%) - Ätiologie: Ischämische Kardiopathie (ICM) - Stadium: NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung 2. Koronare 1-Gefäßerkrankung - Z.n. PTCA und DES-Implantation der RCA (20.08.2023) 3. Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc-Score: 5) 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (KDIGO), GFR 48 ml/min/1,73m² 5. Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose während des Aufenthalts (HbA1c 7,4%) 6. V.a. Basaliom (Hautstanze rechter Oberarm am 19.08.2023, Befund ausstehend) 7. Postinterventionelles Hämatom der rechten Leiste (komplikationslos) Anamnese: Der 72-jährige Patient stellte sich mit einer seit ca. zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe vor, die zuletzt in eine Ruhedyspnoe (Orthopnoe) übergegangen war. Zudem berichtete Herr Müller über ausgeprägte bilaterale Beinödeme sowie eine Gewichtszunahme von etwa 6 kg innerhalb der letzten 10 Tage. Eine kardiologische Vorerkrankung war dem Patienten bisher nicht bekannt, er beklagte jedoch gelegentliches Herzstolpern. Die weitere Anamnese ergab eine arterielle Hypertonie und eine bisher diätetisch geführte Glukosestoffwechselstörung. Aufnahmebefund: Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Tachypnoe (AF 22/min), SpO2 88% unter Raumluft. Blutdruck 145/90 mmHg, Puls 112/min, arrhythmisch. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche beidseits basal bis mittelgeschossig. Herzgeräusche rein, arrhythmisch, keine Vitien. Massive, eindrückbare Ödeme der Unterschenkel beidseits bis zum Knie reichend. Haut warm, trocken, jedoch im Bereich des rechten Oberarms eine ca. 8 mm große, perlmuttfarben glänzende Läsion mit Teleangiektasien (V.a. Basaliom). Diagnostik: - Labor: NT-proBNP 4.560 pg/ml (initial), Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 48 ml/min, HbA1c 7,4%, Troponin T initial 42 ng/l (leicht erhöht, im Verlauf stabil), Kalium 4,2 mmol/l. - EKG: Vorhofflimmern, Frequenz 108/min, Linkstyp, keine akuten ST-Strecken-Veränderungen, bekannte Linksschenkelblock-Morphologie. - Echokardiographie: LV stark dilatiert (LVEDD 64 mm), hochgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32% nach Simpson), globale Hypokinesie, Mitralinsuffizienz Grad I-II, Trikuspidalinsuffizienz Grad I, kein Perikarderguss. - Thorax-Röntgen: Zeichen der pulmonalen Stauung, interstitielles Ödem, diskreter bilateraler Pleuraerguss, vergrößerte Herzsilhouette. - Koronarangiographie (20.08.): 1-Gefäßerkrankung mit einer 90%igen Stenose der proximalen RCA. Erfolgreiche PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES 3,5 x 18 mm). Linke Koronararterie mit diskreten Wandunregelmäßigkeiten ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Klinischer Verlauf und Therapie: Initial erfolgte die konsequente intravenöse Diurese mit Furosemid (initial 40 mg 1-1-0 i.v.), worunter eine rasche Rekompensation mit einer Gewichtsreduktion von insgesamt 5,5 kg erreicht werden konnte. Die respiratorische Situation besserte sich zügig, sodass die Sauerstoffvorlage beendet werden konnte. Aufgrund des permanenten Vorhofflimmerns und eines CHA2DS2-VASc-Scores von 5 leiteten wir eine orale Antikoagulation mit Edoxaban ein. Nach Stabilisierung der Nierenfunktion erfolgte am 20.08. die Koronarangiographie mit o.g. Intervention der RCA. Postinterventionell zeigte sich ein lokales Hämatom an der Punktionsstelle der rechten Leiste (Größe ca. 4x3 cm), welches sonographisch kontrolliert wurde; ein Aneurysma spurium konnte sicher ausgeschlossen werden. Das Hämatom war bei Entlassung stabil und schmerzfrei. Therapeutisch wurde die leitliniengerechte Herzinsuffizienzmedikation („Four Pillars“) etabliert. Wir begannen mit Sacubitril/Valsartan in der kleinsten Dosierung, Bisoprolol sowie Spironolacton. Aufgrund des neu diagnostizierten Diabetes mellitus und der HFrEF wurde zudem Empagliflozin 10 mg ergänzt. Während des Aufenthalts musste die Furosemid-Dosis bei Besserung der klinischen Zeichen auf eine orale Gabe von 40 mg 1-0-0 umgestellt werden. Bezüglich der auffälligen Hautveränderung am rechten Oberarm führten wir in Rücksprache mit den Dermatologen am 19.08. eine diagnostische Stanze durch. Das histologische Ergebnis stand bei Entlassung noch aus. Empfehlungen und Procedere: Wir entlassen Herrn Müller in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre hausärztliche Betreuung. Folgendes Procedere wird empfohlen: 1. Kardiologische Kontrolle: In ca. 4 Wochen zur Kontrolle der LVEF und ggf. Aufdosierung der Herzinsuffizienz-Medikation (insb. Sacubitril/Valsartan und Bisoprolol). 2. Wundkontrolle: Kontrolle der Punktionsstelle (Leiste rechts) in 3 Tagen durch den Hausarzt. Bei Zunahme der Schwellung oder Schmerzen erneute Vorstellung. 3. Befundabfrage: Bitte fragen Sie das Ergebnis der Hautstanze (rechter Oberarm) in ca. 5-7 Tagen bei uns ab. Bei Bestätigung eines Basalioms ist eine vollständige Exzision indiziert. 4. Labor: Engmaschige Kontrolle von Kreatinin, Kalium und Glukoseprofil (initial wöchentlich). Medikation bei Entlassung: - Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1 - 0 - 1 - Bisoprolol 2,5 mg: 1 - 0 - 0 - Spironolacton 25 mg: 1 - 0 - 0 - Empagliflozin 10 mg: 1 - 0 - 0 - Edoxaban 60 mg: 0 - 0 - 1 (wegen Vorhofflimmern) - Furosemid 40 mg: 1 - 0 - 0 (bei Bedarf/Gewichtszunahme) - Pantoprazol 40 mg: 1 - 0 - 0 - ASS 100 mg: 1 - 0 - 0 (für 4 Wochen post-PCI, danach Monotherapie mit Edoxaban) Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. A. Meyer Oberarzt Kardiologie

Städtisches Klinikum am Stadtrand Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Chefarzt Dr. med. T. Berghaus Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1950 Anschrift: Kastanienallee 14, 12345 Musterstadt Aufnahmedatum: 14.03.2024 Entlassungsdatum: 25.03.2024 Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD GOLD IV (Stadium D) bei persistierendem Nikotinabusus (ca. 55 PY) 2. Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) des rechten Unterlappens (CRB-65 Score: 2) 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 32%, NYHA III 4. Tachyarrhythmia absoluta bei permanentem Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (GFR 44 ml/min/1.73m²) 6. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell entgleist (HbA1c 8,4%) 7. Verdacht auf bronchiales Malignom bei solitärem pulmonalem Rundherd (12mm) rechts basal und erhöhtem CEA (12,4 ng/ml) 8. Passageres hyperaktives Delir (post-interventionell) Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei progredienter Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit purulentem Auswurf und seit drei Tagen bestehenden subfebrilen Temperaturen (bis 38,2 °C). Der Patient berichtet zudem über eine Zunahme der bekannten Unterschenkelödeme sowie eine nächtliche Orthopnoe. Vorbekannt ist eine COPD Stadium GOLD IV, die zuletzt mit einer LAMA/LABA-Fixkombination therapiert wurde. Ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) wurde aufgrund rezidivierender Pneumonien vor sechs Monaten abgesetzt. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Vigilanz wach, Orientierung zur Person, Ort und Zeit bei Aufnahme gegeben. Haut/Schleimhäute: Zyanose der Lippen, periphere Ödeme beidseits (++). Pulmo: Vesikuläres Atmen mit beidseitigem exspiratorischem Giemen und Brummen, basal rechts feinblasige Rasselgeräusche. AF 24/min, SpO2 86% unter Raumluft. Cor: Arrhythmische Herzaktion, HF 115/min, keine klinisch relevanten Vitien. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Diagnostik & Labor: Labor (Aufnahme): CRP 84 mg/l (<5), Leukozyten 14,2 Gpt/l (4-10), Procalcitonin 0,45 ng/ml (<0,05). NT-proBNP 4.850 pg/ml (<300). Kreatinin 1,6 mg/dl (0,7-1,2), GFR 44 ml/min. Glucose 210 mg/dl. CEA 12,4 ng/ml (<5,0). BGA (Rauml.): pH 7,34, pO2 54 mmHg, pCO2 49 mmHg, HCO3 26 mmol/l (Globalinsuffizienz). EKG: Vorhofflimmern, Tachyarrhythmie, Herzfrequenz 122/min, Linkstyp, keine ST-Hebungen. Röntgen-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, ausgeprägtes Lungenemphysem, Kardiomegalie, Zeichen der pulmonalvenösen Stauung. CT-Thorax (16.03.): Bestätigung des Infiltrats rechts basal (Segment 9/10). Zusätzlich zeigt sich ein 12mm großer, unscharf begrenzter Rundherd im Segment 6 rechts, vereinbar mit einem Malignom, jedoch bei bestehender Pneumonie differentialdiagnostisch erschwert beurteilbar. Echokardiographie: LVEF 32%, dilatierter linker Ventrikel, Mitralinsuffizienz Grad II, systolischer Pulmonalisdruck 45 mmHg + ZVD. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie mit Ceftriaxon (2g 1x1 i.v.) und Clarithromycin (500mg 2x1 p.o.). Aufgrund der COPD-Exazerbation wurde eine systemische Glukokortikoidtherapie mit Prednisolon (initial 40mg i.v., ab Tag 3 Umstellung auf 40mg p.o. mit Ausschleusplan) sowie eine intensivierte Inhalationstherapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid eingeleitet. Zur Rekompensation der HFrEF erhielten wir eine forcierte Diurese mit Furosemid (initial 40mg i.v. 2x tgl.). Am 17.03. kam es zu einer Befundverschlechterung mit neu aufgetretener Verwirrtheit und Agitiertheit. Ein kraniales CT schloss eine Ischämie oder Blutung aus. Wir interpretierten dies als hyperaktives Delir bei Infekt und Multimorbidität. Eine passagere Medikation mit Pipamperon (20mg zur Nacht) führte zur Stabilisierung. Gleichzeitig zeigte sich im Urinstatus der Verdacht auf einen nosokomialen Harnwegsinfekt (E. coli, 10^5 KBE/ml), weshalb nach Antibiogramm eine Umstellung der Antibiose auf Fosfomycin (3g Einmalgabe p.o.) erfolgte, während die Pneumonie-Behandlung mit Ceftriaxon für insgesamt 7 Tage fortgesetzt wurde. Am 20.03. führten wir eine diagnostische Bronchoskopie zur Abklärung des Rundherdes durch. Makroskopisch zeigte sich eine diffuse Rötung der Bronchialschleimhaut, Sekret wurde zur Zytologie und Mikrobiologie gewonnen. Eine transbronchiale Zangenbiopsie aus Segment 6 wurde entnommen. Im Verlauf besserte sich der respiratorische Zustand deutlich (SpO2 94% unter 2l O2). Die Nierenwerte stabilisierten sich unter adäquater Hydrierung bei gleichzeitiger Diurese (Kreatinin 1,3 mg/dl). Die Herzinsuffizienztherapie wurde leitliniengerecht um Empagliflozin (10mg 1x1) erweitert, die Betablocker-Dosis von Bisoprolol wurde aufgrund der Bradykardie-Neigung im Verlauf von 5mg auf 2,5mg reduziert. Empfehlungen und Procedere: - Medikamentöse Fortführung gemäß Medikationsplan. - Prednisolon-Ausschleusplan: 40mg bis 27.03., dann 20mg bis 30.03., dann 10mg bis 02.04., danach absetzen. - Ambulante CT-Thorax-Kontrolle in 3 Monaten (ca. Mitte Juni 2024) zur Beurteilung des Rundherdes nach vollständiger Ausheilung der Pneumonie. - Kardiologische Kontrolle in 4-6 Wochen zur Re-Echokardiographie und Evaluation der ICD/CRT-Indikation bei persistierender LVEF <35%. - Pneumologische Verlaufskontrolle inkl. Bodyplethysmographie in 6 Wochen. - Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban (5mg 2x1) bei VHF. - Blutzuckerselbstkontrollen und Vorstellung beim Diabetologen zur Neueinstellung der oralen Antidiabetika (Metformin pausiert bei GFR-Schwankung, aktuell SGLT2-Inhibitor etabliert). Offene Befunde: Das Ergebnis der histopathologischen Aufarbeitung der Biopsie aus Segment 6 stand zum Entlassungszeitpunkt noch aus. Wir werden Ihnen den Befund unaufgefordert nachsenden. Bei Malignitätsnachweis ist eine zeitnahe Wiedervorstellung zur Tumorstufendiagnostik (PET-CT, EBUS) erforderlich. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)

Klinikum am Stadtrand Klinik für Neurologie Chefarzt: Prof. Dr. med. A. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 12.05.1955 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4b (Stroke Unit / Neurologie) Stationäre Aufnahme: 15.05.2024 Entlassung: 22.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 15.05. bis 22.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) rechts, mediotemporal (I63.3), bei V.a. kardiogene Embolie. - Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (ED 18.05.2024). - NIHSS bei Aufnahme: 6 Punkte, bei Entlassung: 1 Punkt. - Systemische Thrombolyse mit Actilyse (0,9 mg/kg KG) am 15.05.2024. 2. Arterielle Hypertonie (I10.90). 3. Diabetes mellitus Typ 2b (E11.90), aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%). 4. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Escherichia coli (N39.0), antibiotisch anbehandelt. 5. Nebenbefund: Erhöhter PSA-Wert (4,9 ng/ml) bei V.a. benigne Prostatahyperplasie (N40). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall über den Rettungsdienst. Der Patient berichtete über eine plötzlich aufgetretene Schwäche der linken Körperhälfte sowie eine undeutliche Sprache seit ca. 09:30 Uhr am Aufnahmetag. Vorerkrankungen umfassen einen bekannten Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie. Eine dauerhafte Medikation bestand aus Metformin und Ramipril. Ein Sturzereignis oder vorangegangene Traumata wurden verneint. Das 'Time-to-Needle'-Intervall betrug 75 Minuten. Aufnahmebefund: 69-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand (AZ) und adipösem Ernährungszustand (EZ). RR 175/95 mmHg, Puls 88/min rhythmisch. Neurologisch: Wach, orientiert, dysarthrische Sprache. Diskrete faziale Parese links. Pronationsdrift linksseitig, distal betonte Hemiparese links (Kraftgrad 4/5). Hemihypästhesie links für alle Qualitäten. Keine Ataxie, keine Blickwendung. NIHSS: 6 Punkte. Diagnostik: CCT (15.05.): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, beginnende Demarkierung mediotemporal rechts. MRT-Kopf (16.05.): Nachweis einer Diffusionsstörung (DWI-positiv) im rechtsseitigen Mediastromgebiet (temporal), vereinbar mit einem frischen Ischämieareal. Keine Raumforderungszeichen. Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße (16.05.): Initialbefund zeigt geringgradige Plaques der Karotisbifurkation beidseits ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Der abschließende schriftliche Befundbericht der transkraniellen Dopplersonegraphie stand zum Entlasszeitpunkt noch aus. Langzeit-EKG (17.05.-18.05.): Nachweis von zwei Episoden mit absolutem Arrhythmie-Charakter (Vorhofflimmern) über jeweils 45 und 120 Sekunden. Labor (Auszug): LDL-Cholesterin 148 mg/dl, HbA1c 7,8%, Kreatinin 1,1 mg/dl, GFR 72 ml/min. PSA-Wert 4,9 ng/ml (Ref. < 4,0). Urinstatus: Leukozyten +++, Nitrit positiv. Kardiologie: TTE mit LVEF von 55%, keine relevanten Vitien, linker Vorhof mit 42 mm leicht vergrößert. Therapie und Verlauf: Bei Vorliegen eines akuten ischämischen Insults innerhalb des Zeitfensters erfolgte nach Ausschluss von Kontraindikationen die systemische Thrombolyse mit 72 mg Actilyse (10% Bolus, 90% über 60 min). Hierunter zeigte sich eine rasche Regredienz der Symptomatik. Die Überwachung erfolgte für 48 Stunden auf unserer Stroke Unit. Initial begannen wir eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1-0-0. Nach dem Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern im Langzeit-EKG am 18.05. wurde die Medikation leitliniengerecht auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 umgestellt. ASS wurde daraufhin abgesetzt. Aufgrund des erhöhten LDL-Werts wurde eine Statintherapie mit Atorvastatin 40 mg zur Nacht etabliert. Am 19.05. entwickelte der Patient Fieber bis 38,7 °C und klagte über Dysurie. Laborchemisch zeigten sich ein CRP-Anstieg auf 54 mg/l und ein positiver Urinstatus. Wir begannen eine kalkulierte Antibiose mit Pivmecillinam 400 mg 3x tägl. Hierunter kam es zur Entfieberung und Normalisierung der Entzündungswerte. Bezüglich des Diabetes mellitus erfolgte eine Dosisanpassung von Metformin auf 1000 mg 1-0-1, eine weitere Optimierung sollte ambulant erfolgen. Der erhöhte PSA-Wert wurde dem Patienten mitgeteilt; eine urologische Abklärung ist nach Abschluss der akuten Phase indiziert. Empfehlungen / Procedere: 1. Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 2x täglich zur Sekundärprophylaxe. Eine zusätzliche Plättchenhemmung ist nicht indiziert. 2. Fortführung der Antibiose mit Pivmecillinam 400 mg (3x1) bis einschließlich 24.05.2024 (Gesamtdauer 7 Tage). 3. Ambulante urologische Kontrolle des PSA-Werts (4,9 ng/ml) in ca. 4-6 Wochen zur Abklärung einer Prostatapathologie. 4. Blutdruckeinstellung (Ziel < 130/80 mmHg) und Blutzuckerkontrolle (HbA1c-Ziel < 7,0%) durch den Hausarzt. 5. Logopädische und physiotherapeutische Beübung zur weiteren Funktionsbesserung. 6. Eine neurologische Verlaufskontrolle inklusive MRT-Kopf und Duplex-Kontrolle empfehlen wir in 3 Monaten. Medikation bei Entlassung: - Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Metformin 1000 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Atorvastatin 40 mg: 0 - 0 - 1 (p.o.) - Pivmecillinam 400 mg: 1 - 1 - 1 (bis 24.05.24) - Pantoprazol 20 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) Der Patient wird in stabilen Zustand in die ambulante Weiterbetreuung entlassen. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. T. Fischer Oberarzt der Klinik für Neurologie

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Meyer, Hans-Joachim Geburtsdatum: 12.04.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter Schub einer vorbekannten Colitis ulcerosa (Erstdiagnose 2018), aktuell als Linksseitenkolitis imponierend (Mayo-Score 2, klinisch und endoskopisch). 2. Persistierendes Vorhofflimmern (VHF), Erstdiagnose 2020 (CHA2DS2-VASc: 4, HAS-BLED: 2). 3. Arterielle Hypertonie Grad II. 4. Diabetes mellitus Typ 2, ED 2015, aktuell unter Metformin-Monotherapie. 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt (HWI) durch Escherichia coli (Nachweis am 18.10.2023). 6. Bekannte Sigmoid divertikulose ohne Zeichen der akuten Divertikulitis. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund seit ca. 10 Tagen bestehender, blutig-schleimiger Diarrhöen (bis zu 8 Stuhlgänge/Tag) sowie krampfartiger Schmerzen im linken Unterbauch. Der Patient berichtete zudem über eine allgemeine Leistungsminderung und einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 4 kg in den letzten drei Wochen. Eine Erhöhung der bestehenden Mesalazin-Dosis (zuvor 2g/d) durch den Hausarzt hatte keine Besserung erbracht. An Vorerkrankungen sind ein chronisches Vorhofflimmern (unter Apixaban), ein arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2 bekannt. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem EZ und leicht dehydriertem AZ. Gewicht: 78 kg bei 178 cm. Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 92/min, arrhythmisch. Abdomen: Weich, lebhafte Darmgeräusche, deutlicher Druckschmerz über dem absteigenden Kolon und Sigmoid, keine Abwehrspannung, keine tastbaren Resistenzen. Digital-rektale Untersuchung: Blutiger Schleim am Fingerling, keine Raumforderungen tastbar. Ödeme an den Unterschenkeln beidseits (Grad I). Diagnostik: Labor bei Aufnahme: Hb 11,2 g/dl, Hämatokrit 34%, Leukozyten 12,4 Gpt/l, CRP 45,2 mg/l (Ref. <5), Kreatinin 1,1 mg/dl, GFR 68 ml/min, Kalium 3,4 mmol/l, HbA1c 7,4 %, CEA 7,8 ng/ml (Ref. <5,0). Procalcitonin: 0,08 ng/ml. Sonographie Abdomen: Wandverdickung des Colon descendens und Sigmoids bis zu 6 mm mit aufgehobener Wandschichtung. Keine freie Flüssigkeit. Gallenblase unauffällig. Ileo-Koloskopie (16.10.2023): Bis zum Coecum vorgegangen. Das terminale Ileum ist unauffällig. Ab der linken Flexur zeigt sich eine vulnerable, ödematös geschwollene Schleimhaut mit Kontaktblutungen und flächigen Erosionen. Diskrete Pseudopolypen im Sigmoid. Entnahme von Stufenbiopsien. Diagnose: Floride Colitis ulcerosa (Mayo 2). CT-Thorax/Abdomen (19.10.2023): Aufgrund des erhöhten CEA-Wertes und des Gewichtsverlustes erfolgte ein CT zum Ausschluss eines Malignoms. Befund: Kein Nachweis einer pulmonalen oder hepatischen Filialisierung. Kein Anhalt für ein kolorektales Karzinom. Bekannte Sigmoiddivertikulose. Therapie und Verlauf: Initial leiteten wir eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution sowie eine systemische Steroidtherapie mit Prednisolon (60 mg i.v. tgl.) ein. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen klinischen Stabilisierung mit Reduktion der Stuhlfrequenz auf 2-3/Tag ohne Blutbeimengungen. Die Medikation wurde am 20.10.2023 auf eine orale Gabe (50 mg p.o.) umgestellt. Da es sich um den zweiten schweren Schub innerhalb von 12 Monaten unter Mesalazin handelte, haben wir nach ausführlicher Aufklärung eine Eskalation der Dauertherapie auf Azathioprin (initial 150 mg/d, entsprechend ca. 2mg/kg KG) eingeleitet. Mesalazin wurde abgesetzt. Komplikationsreich gestaltete sich der Verlauf durch das Auftreten von Fieber (38,6°C) und Dysurie am 18.10.2023. In der Urinkultur zeigte sich ein Wachstum von E. coli (sensibel auf Ciprofloxacin). Wir begannen eine antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 über 5 Tage, worunter die Symptomatik prompt abklang. Zudem kam es nach der Koloskopie zu einer moderaten Nachblutung aus einer Biopsiestelle, die jedoch ohne Intervention sistierte; der Hb-Wert blieb stabil bei 10,8 g/dl. Eine besondere diagnostische Unsicherheit besteht hinsichtlich des erhöhten CEA-Wertes (7,8 ng/ml). Obwohl die Bildgebung (CT) und die Makroskopie der Koloskopie keinen Anhalt für ein Malignom lieferten, bleibt dieser Befund kontrollbedürftig. Möglicherweise ist die Erhöhung im Rahmen der floriden Entzündungsaktivität zu werten. Bezüglich des Diabetes mellitus musste die Metformin-Therapie aufgrund der akuten Infektsituation und der Steroidgabe vorübergehend pausiert werden. Wir stellten den Patienten auf ein intensiviertes Insulin-Schema (sliding scale) um. Zum Entlasszeitpunkt ist der Blutzucker unter Metformin 500 mg 1-0-1 wieder stabil eingestellt. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation bei Entlassung: - Prednisolon 40 mg (Schema: Reduktion um 5 mg alle 7 Tage bis 20 mg, dann Reduktion um 2,5 mg alle 7 Tage). - Azathioprin 150 mg 1-0-0 p.o. (Dauermedikation). - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (Magenschutz unter Steroiden). - Metformin 500 mg 1-0-1 p.o. - Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. - Ramipril 5 mg 1-0-0 p.o. 2. Kontrollen: - Engmaschige Laborkontrollen (BB, GPT, GGT, AP, Lipase) aufgrund der Azathioprin-Eskalation: zunächst wöchentlich für 4 Wochen, dann monatlich. - Wiedervorstellung beim niedergelassenen Gastroenterologen in 2 Wochen zur Besprechung der noch ausstehenden Histologie der Stufenbiopsien. - Kontrolle des CEA-Wertes in 4-6 Wochen nach Abklingen der Entzündungsaktivität. Sollte der Wert persistieren, ist eine Re-Evaluation (ggf. PET-CT) zu erwägen. - Die antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin wurde am 23.10.2023 abgeschlossen. Bei Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. S. Fischer Assistenzärztin Dr. med. T. Berner Chefarzt

Klinik für Hämatologie und Onkologie Universitätsklinikum am Stadtwald Direktor: Prof. Dr. med. K. L. Muster Entlassungsbericht Patient: Hans-Jürgen Müller, geb. 12.05.1956 Anschrift: Eichenweg 12, 12345 Beispielstadt Station: 4b (Onkologie) Aufnahme: 10.05.2024 Entlassung: 22.05.2024 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 10.05. bis 22.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Rezidiviertes, metastasiertes Adenokarzinom des Sigmas (pT3, pN2a, M1 HEP/PUL, G3), Erstdiagnose 03/2022. 2. Aktueller Progress unter Zweitlinientherapie mit FOLFIRI und Cetuximab (pulmonal). 3. Febrile Neutropenie (CTCAE Grad 4) nach dem 4. Zyklus FOLFIRI (Nadir-Phase). 4. Akutes Nierenversagen (AKI) Stadium I auf dem Boden einer chronischen Niereninsuffizienz (Stadium G3a A2 nach KDIGO, Baseline-Kreatinin 1,3 mg/dl). 5. Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4, HAS-BLED: 3). 6. Erosive Gastritis mit intermittierender gastrointestinaler Blutung (Hb-Abfall während des Aufenthalts). 7. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 (HBA1c zuletzt 7,8%). 8. Arterielle Hypertonie. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfallvorstellung bei bekanntem metastasiertem Sigma-Karzinom. Der Patient stellte sich 8 Tage nach dem letzten Zyklus der palliativen Chemotherapie (FOLFIRI/Cetuximab) mit Fieber bis 39,4 °C, Schüttelfrost und allgemeiner körperlicher Schwäche vor. Zudem klagte er über seit zwei Tagen bestehende, wässrige Diarrhöen (ca. 4-5 Episoden pro Tag). Aufnahmebefund: 68-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 2). Körpergewicht 74 kg bei 178 cm. Blutdruck 105/65 mmHg, Puls 112/min (arrhythmisch), Temperatur 39,2 °C. Pulmo: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Cor: Absolute Arrhythmie, Herztöne rein. Abdomen: Weich, diffus druckdolent, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche lebhaft. Haut/Schleimhaut: Trocken, belegte Zunge. Diagnostik und Laborparameter: Labor bei Aufnahme: Leukozyten 0,35 /nl (Nadir), Hämoglobin 10,2 g/dl, Thrombozyten 88 /nl. CRP 184 mg/l. Kreatinin 1,92 mg/dl (GFR 34 ml/min), Harnstoff 92 mg/dl. Procalcitonin 2,4 ng/ml. Elektrolyte im Normbereich außer leichtem Kaliummangel (3,3 mmol/l). CEA aktuell 11,8 ng/ml (im Vergleich zum Vormonat 44,2 ng/ml deutlich rückläufig). Bildgebung: Ein im Verlauf (15.05.) durchgeführtes CT-Thorax/Abdomen zeigte im Vergleich zur Voruntersuchung vom März eine neue, suspekte noduläre Raumforderung (ca. 9 mm) im rechten Lungenunterlappen (Segment 8), während die bekannten Leberfiliae größenkonstant bzw. leicht regredient erschienen (max. 2,4 cm vs. 2,8 cm). Eine CT-gesteuerte Biopsie des neuen Lungenherdes erfolgte am 18.05. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei febriler Neutropenie die sofortige Anlage einer empirischen Breitband-Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. (1-1-1, dosisadaptiert an GFR). Unter zusätzlicher Gabe von G-CSF (Filgrastim 30 Mio. IE s.c. 1x tgl. über 5 Tage) stabilisierten sich die Leukozytenwerte bis zum 16.05. auf 4,2 /nl. Die Blutkulturen blieben ohne Keimnachweis. Am 13.05. kam es zu einer Komplikation in Form von Teerstuhl und einem konsekutiven Hämoglobinabfall auf 7,8 g/dl. Die bisherige therapeutische Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 (wegen Vorhofflimmern) wurde pausiert. In der durchgeführten Ösophagogastroduodenoskopie (14.05.) zeigten sich multiple hämorrhagische Erosionen im Korpus und Antrum (erosive Gastritis), jedoch keine arterielle Spritzblutung. Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 40 mg 1-0-1 i.v., später p.o. Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos unter Chemotherapie und der fluktuierenden Nierenfunktion stellten wir die Antikoagulation dauerhaft auf eine prophylaktische Gabe von Enoxaparin (Clexane) 40 mg 1x1 s.c. um. Eine therapeutische Re-Antikoagulation sollte erst nach vollständiger Abheilung der Gastritis und stabilen Thrombozytenwerten > 50 /nl erwogen werden. Bezüglich des Diabetes mellitus musste die Medikation aufgrund des akuten Nierenversagens angepasst werden. Metformin wurde abgesetzt und der Patient auf ein intensiviertes Insulin-Schema (Basis-Bolus) umgestellt. Die Nierenwerte besserten sich unter forcierter Hydrierung (Sterofundin 2000 ml/24h initial) deutlich (Kreatinin bei Entlassung 1,42 mg/dl). Besonderes Augenmerk verdient die Diskrepanz zwischen dem sinkenden Tumormarker CEA (von 44 auf 11 ng/ml) und dem radiologischen Befund des neuen Lungenrundherdes. Ob es sich hierbei um eine neue Metastasierung trotz biochemischem Ansprechen oder um eine entzündliche Veränderung (evtl. im Rahmen der Neutropenie) handelt, bleibt abzuwarten. Empfehlungen und Procedere: - Laborkontrolle (BB, Diff, Kreatinin, Elektrolyte) beim Hausarzt am 24.05.2024. - Fortführung von Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o. für vorerst 4 Wochen. - Antikoagulation: Aktuell nur Prophylaxe mit Enoxaparin 40 mg 1x1 s.c. Eine Aufdosierung auf therapeutische Spiegel (z.B. 2x 0,7 ml) bei Vorhofflimmern ist bei stabilem Hb und fehlendem Teerstuhl in ca. 10 Tagen unter engmaschiger Kontrolle zu diskutieren. - Onkologische Wiedervorstellung am 28.05.2024 zur Besprechung des Histologie-Ergebnisses der Lungenbiopsie und Planung des 5. Zyklus FOLFIRI. Aufgrund der Toxizität (Neutropenie Grad 4) ist eine Dosisreduktion um 25% für den nächsten Zyklus vorgesehen. - Metformin bleibt bis zur stabilen GFR > 45 ml/min pausiert; Fortführung des Insulin-Schemas. Medikation bei Entlassung: 1. Ramipril 5 mg 1-0-0 p.o. 2. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 p.o. 3. Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o. 4. Enoxaparin (Clexane) 40 mg 1x1 s.c. 5. Insulin Glargin (Lantus) 0-0-0-14 IE s.c. 6. Insulin Lispro (Humalog) nach BZ-Schema zu den Mahlzeiten. 7. Loperamid 2 mg bei Bedarf (max. 6/Tag). Der pathologische Befund der Lungenbiopsie vom 18.05. lag zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht vor und wird dem behandelnden Onkologen direkt zugestellt. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt Onkologie

Klinikum am Stadtrand Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 12345 Musterstadt Station: 4b Aufnahmedatum: 04.10.2023 Entlassungsdatum: 12.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 04.10.2023 bis zum 12.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur links (ICD-10: S72.01) - Zustand nach Implantation einer zementierten bipolaren Duokopfprothese (05.10.2023) 2. Postoperatives hyperaktives Delir (06.10. - 08.10.2023), remittiert 3. Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI Stadium 1 nach KDIGO) bei vorbekannter chronischer Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach GFR (Kreatinin bei Entlassung 1,52 mg/dl, GFR 44 ml/min) 4. Arterielle Hypertonie 5. Diabetes mellitus Typ 2 6. Verdacht auf pulmonalen Rundherd (6 mm) im rechten Oberlappen (Zufallsbefund im Röntgen-Thorax) ANAMNESE: Die Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturz auf die linke Hüfte. Herr Müller gab an, über eine Teppichkante gestolpert zu sein. Es bestanden sofortige, starke Schmerzen in der linken Leiste sowie eine Unfähigkeit zur Belastung des Beines. Fremdeinwirkung oder eine vorangegangene Synkope wurden verneint. AUFNAHMEBEFUND: Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand. Linkes Bein in Fehlstellung (Außenrotation und Verkürzung). Druck- und Stauchungsschmerz über der linken Hüfte. Aktive Beweglichkeit schmerzbedingt nicht prüfbar. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) intakt. Pulmo: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Cor: Rein, rhythmisch, keine Vitien. Abdomen: Weich, keine Resistenzen. DIAGNOSTIK BEI AUFNAHME: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte links axial: Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur links (Garden IV). Labor: Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 9,8 Gpt/l, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,38 mg/dl (Vorwert laut Patient ca. 1,2), Harnstoff 54 mg/dl, Na 134 mmol/l, K 4,2 mmol/l. HbA1c 7,4 %. Röntgen-Thorax: Altersentsprechendes Herz-Lungen-Szenarium, jedoch diskreter, ca. 6 mm messender, unscharf begrenzter Rundherd im rechten Oberlappen (Projektion auf die 3. Rippe). THERAPIE UND VERLAUF: Nach entsprechender Vorbereitung erfolgte am 05.10.2023 die operative Versorgung mittels Implantation einer zementierten bipolaren Duokopfprothese (Hemi-Endoprothese) über einen anterolateralen Zugang. Intraoperativ zeigten sich keine Komplikationen. Die postoperative Röntgenkontrolle dokumentierte einen regelrechten Sitz der Prothese. Postoperativ entwickelte der Patient am 1. postop. Tag ein ausgeprägtes hyperaktives Delir mit Desorientierung zu Ort und Zeit sowie Agitiertheit. Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Haloperidol (5 Tropfen zur Nacht, bedarfsweise 2-2-2 Tropfen) ein und sorgten für eine engmaschige Überwachung (Delir-Management). Unter dieser Therapie und Optimierung des Flüssigkeitshaushalts stabilisierte sich der psychische Zustand bis zum 09.10.2023 vollständig. Laborchemisch imponierte ein Anstieg des Kreatinins auf maximal 1,92 mg/dl am 07.10.2023 bei einer GFR von 32 ml/min. Wir werteten dies als akutes Nierenversagen bei vorbestehender CKD IIIa, mutmaßlich multifaktoriell (perioperativer Flüssigkeitsverlust, nephrotoxische Medikation). Infolgedessen pausierten wir die Medikation mit Ramipril (5 mg) und Metformin (500 mg 1-0-1). Die Blutdruckeinstellung erfolgte vorübergehend mit Amlodipin 5 mg. Darunter stabilisierte sich die Nierenfunktion (Kreatinin bei Entlassung 1,52 mg/dl). Die physiotherapeutische Mobilisation verlief nach Abklingen des Delirs erfolgreich. Herr Müller kann unter Zuhilfenahme eines Gehwagens bereits kurze Strecken auf Stationsebene unter Vollbelastung des linken Beines mobilisiert werden. BEFUNDE BEI ENTLASSUNG: Kreatinin: 1,52 mg/dl, GFR: 44 ml/min, Hb: 9,8 g/dl (stabil), CRP: 24 mg/l (rückläufig). Die OP-Wunde zeigt sich reizfrei, die Hautfäden sind noch in situ. EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: 1. Vollbelastung des linken Beines ist erlaubt. Fortführung der Physiotherapie zur Gangschulung. 2. Wundkontrolle und Fadenentfernung durch den Hausarzt am 17.10.2023 (12. postop. Tag). 3. Medikamentöse Anpassung: Metformin und Ramipril bleiben vorerst pausiert. Wir empfehlen eine Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in einer Woche beim Hausarzt. Bei Stabilisierung des Kreatinins unter 1,4 mg/dl kann Ramipril zunächst mit 2,5 mg wieder eingeschlichen werden. Metformin sollte aufgrund der grenzwertigen GFR (CKD IIIa) kritisch reevaluiert werden (ggf. Umstellung auf DPP4-Inhibitor). 4. Abklärung Rundherd: Zur weiteren Dignitätsklärung des im Röntgen-Thorax gesehenen 6 mm Rundherdes im rechten Oberlappen empfehlen wir die Durchführung eines CT-Thorax mit Kontrastmittel in ca. 4-6 Wochen. 5. Thromboseprophylaxe: Gabe von Enoxaparin 40 mg s.c. 1x täglich für insgesamt 28 Tage postoperativ. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: - Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 - Amlodipin 5 mg: 1-0-0 (statt Ramipril) - Novaminsulfon 500 mg: 1-1-1-1 (bei Schmerzen) - Enoxaparin 40 mg s.c.: 0-0-1 (für noch 21 Tage) - Haloperidol-Tropfen: Abgesetzt am 10.10.2023 - Metformin 500 mg: Pausiert - Ramipril 5 mg: Pausiert Ein pathohistologischer Befund des resezierten Femurkopfes liegt aktuell noch nicht vor und wird Ihnen nach Erhalt unaufgefordert nachgereicht. Wir verbleiben mit kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. T. Meier Chefarzt

Klinikum am Stadtrand Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Chefärztin Dr. med. A. Teufel Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 12.05.1970 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Stationärer Aufenthalt: 15.01.2024 bis 26.02.2024 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 15.01.2024 bis zum 26.02.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Essentielle Hypertonie, Erstdiagnose während des Aufenthalts bei hypertensiver Krise (ICD-10: I10.90) 3. Verdacht auf beginnende vaskuläre kognitive Beeinträchtigung (ICD-10: G31.84) 4. Bekannte Alkoholabhängigkeit, derzeit abstinent (ICD-10: F10.20) Anamnese: Die Aufnahme des 53-jährigen Patienten erfolgte als Selbsteinweisung bei seit ca. acht Wochen progredienter depressiver Symptomatik. Herr Müller berichtete über einen massiven Libidoverlust, psychomotorische Hemmung, ausgeprägte Insomnie (Einschlaf- und Durchschlafstörungen) sowie ein ausgeprägtes Morgentief. Er habe sich zunehmend von sozialen Kontakten isoliert und vernachlässige seine Tätigkeit als Buchhalter. Auslösend sei vermutlich der Tod des Vaters vor vier Monaten gewesen. Anamnestisch bestanden zwei Vorbehandlungen (2018 und 2021) wegen depressiver Episoden. Bezüglich der Alkoholabhängigkeit gibt der Patient an, seit einer Langzeitentwöhnung 2021 trocken zu sein, was durch die initialen Laborparameter (GGT 45 U/l, MCV 92 fl) gestützt wurde. Aufnahmebefund: Psychischer Befund: Bewusstseinsklar, allseits orientiert. Im formalen Denken verlangsamt, eingeengt auf die Themen Verlust und berufliche Überforderung. Stimmungslage tiefgedrückt, Affekt starr und wenig schwingungsfähig. Ausgeprägte Anhedonie. Keine produktiv-psychotische Symptomatik. Suizidgedanken wurden verbalisiert, jedoch bestand eine glaubhafte Distanzierung ohne konkrete Pläne. Körperlicher Befund: Adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Herz/Lunge auskultatorisch unauffällig. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Neurologisch unauffällig bis auf eine leichte Unsicherheit beim Strichgang. Diagnostik: Labor: Hb 14,2 g/dl, Leukozyten 7,8 Gpt/l, CRP 2,1 mg/l. Elektrolyte im Normbereich. Kreatinin 1,1 mg/dl. TSH 2,4 mU/l. Cholesterin 245 mg/dl, LDL 168 mg/dl. EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc-Zeit 410ms. Testpsychologie: BDI-II: 38 Punkte (schwere Depression). MMSE: 25/30 Punkte (Hinweis auf leichte kognitive Defizite, insbesondere im Bereich Kurzzeitgedächtnis und Umstellfähigkeit). Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine Medikation mit Sertralin 100 mg/d. Hierunter klagte der Patient nach zehn Tagen über anhaltende Übelkeit und Unruhe bei ausbleibender Stimmungsaufhellung. Wir entschieden uns daher am 26.01.2024 für eine Umstellung auf Venlafaxin (Ausschleichen Sertralin, Einschleichen Venlafaxin retard bis auf 150 mg 1-0-0-0). Zur Nacht erhielt der Patient Mirtazapin 15 mg zur Schlafanbahnung. Am 05.02.2024 kam es zu einer Komplikation in Form einer hypertensiven Krise mit Blutdruckwerten von 215/115 mmHg und Cephalgie. Wir leiteten eine Akuttherapie mit Nitrendipin 5mg p.o. ein. In der Folge wurde eine antihypertensive Dauertherapie mit Ramipril 5mg (1-0-1-0) und Amlodipin 5mg (0-0-1-0) etabliert, worunter sich die Werte bei ca. 135/85 mmHg stabilisierten. Psychotherapeutisch nahm Herr Müller an der Depressionsgruppe (KVT-orientiert) sowie an Einzelgesprächen teil. Hierbei zeigte sich eine langsame Stabilisierung, wobei die kognitiven Defizite (MMSE 25/30) auffällig blieben und über eine reine depressive Pseudodemenzen hinausgehen könnten. Aufgrund der kognitiven Auffälligkeiten und der vaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, Dyslipidämie) veranlassten wir ein cMRT. Dieses konnte aufgrund eines technischen Defekts des Geräts während der letzten Aufenthaltswoche nicht mehr durchgeführt werden. Ein Termin im MVZ Radiologie wurde für den 05.03.2024 vereinbart. Zum Entlasszeitpunkt ist der Patient psychisch deutlich stabilisiert, der Antrieb ist gebessert (BDI-II bei Entlassung: 19 Punkte). Er ist suizidfrei. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der Medikation: - Venlafaxin retard 150 mg 1-0-0-0 - Mirtazapin 15 mg 0-0-0-1 - Ramipril 5 mg 1-0-1-0 - Amlodipin 5 mg 0-0-1-0 2. Ambulante psychiatrische Weiterbehandlung (Termin bei Dr. S. Meier am 01.03.2024 um 10:00 Uhr). 3. Durchführung des bereits terminierten cMRT am 05.03.2024 zur Abklärung der kognitiven Defizite (V.a. vaskuläre Enzephalopathie). 4. Engmaschige Blutdruckkontrollen durch den Hausarzt (Ziel < 140/90 mmHg). 5. Fortführung der Alkoholabstinenz; Anbindung an eine Selbsthilfegruppe empfohlen. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Stationsarzt

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Akademisches Lehrkrankenhaus Entlassungsbericht Patientin: Maria-Elisabeth Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Station: G3 Aufenthaltszeitraum: 02.05.2024 – 12.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über die stationäre Behandlung der oben genannten Patientin, die sich vom 02.05.2024 bis zum 12.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom des Corpus uteri (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2, ICD-10: C54.1) 2. Postoperatives Delir (POD), hyperaktive Verlaufsform (04.05.2024 - 07.05.2024) 3. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Escherichia coli (Nachweis 05.05.2024) 4. Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc Score: 5 5. Arterielle Hypertonie Grad II (ICD-10: I10.00) 6. Diabetes mellitus Typ 2b, ED 2012, aktuelle Einstellung mit Metformin 7. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (eGFR initial 48 ml/min/1,73m²) Anamnese: Die Vorstellung der 74-jährigen Patientin erfolgte bei rezidivierenden postmenopausalen Blutungen (PMB) seit ca. 3 Monaten. Eine auswärts durchgeführte fraktionierte Abrasio und Hysteroskopie ergab den histologischen Befund eines endometrioiden Adenokarzinoms des Endometriums (G2). Die Patientin ist adipös (BMI 32 kg/m²) und leidet unter einem bekannten Vorhofflimmern, welches mit Apixaban 5 mg 1-0-1 antikoaguliert ist. Des Weiteren besteht ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine hypertensive Herzkrankheit. Aufnahmebefund: Patientin in gutem AZ, adipöser EZ (92 kg bei 168 cm). Kardiopulmonal kompensiert, RR 155/90 mmHg, HF 82/min, arrhythmisch. Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, Portio glatt, Uterus in mittlerer Größe, anteflektiert, verschieblich. Adnexe beidseits frei. Keine akute Blutung. Diagnostik: - Vaginalsonographie: Uterus 78x45 mm, Endometrium unregelmäßig verbreitert auf 18 mm, V.a. Myometrium-Infiltration (ca. 50%). - Abdomen-CT (03.05.2024): Kein Anhalt für Fernmetastasen oder pathologisch vergrößerte Lymphknoten abdominal. Diskrete Steatosis hepatis. - Thorax-CT (03.05.2024): Unauffällig, kein Anhalt für pulmonale Filiae. - Labor: CA-125 erhöht (85 U/ml, Ref: <35), CEA normwertig. CrP initial 4,2 mg/l, Kreatinin 1,32 mg/dl (eGFR 48 ml/min), Hb 11,2 g/dl, NT-proBNP 1450 pg/ml. Therapie und Verlauf: Am 03.05.2024 erfolgte die laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO + LNE). Intraoperativ zeigte sich ein makroskopisch auf den Uterus begrenzter Befund. Perioperativ wurde das Apixaban pausiert und ein Bridging mit Enoxaparin 40 mg 1-0-1 s.c. durchgeführt. Aufgrund des CT-Kontrastmittels wurde die Metformin-Medikation (initial 1000 mg 1-0-1) vorübergehend abgesetzt. Am ersten postoperativen Tag (04.05.2024) entwickelte die Patientin ein hyperaktives Delir mit psychomotorischer Unruhe und Desorientiertheit (CAM-Score positiv). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Haloperidol 0,5 mg (bis zu 3x tgl. p.o.) ein, worunter sich die Symptomatik bis zum 07.05.2024 schrittweise stabilisierte. Haloperidol wurde am 09.05.2024 wieder abgesetzt. Am 05.05.2024 trat zudem ein fieberhafter Infekt (38,8 °C) auf. Laborchemisch zeigte sich ein CrP-Anstieg auf 158 mg/l bei Leukozytose (14.500/µl). In der Urinkultur konnte Escherichia coli (>10^5 KBE/ml) nachgewiesen werden. Wir begannen eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2g i.v. 1x tgl., die nach Antibiogramm fortgeführt wurde. Die Entfieberung erfolgte prompt. Aufgrund einer passageren Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatinin-Peak 1,65 mg/dl am 06.05.2024) wurde die Wiederansetzung von Metformin zunächst ausgesetzt und auf ein Basis-Bolus-Insulinschema umgestellt. Bei Entlassung war die Nierenfunktion mit einem Kreatinin von 1,35 mg/dl wieder auf Ausgangsniveau stabilisiert, sodass Metformin ab dem Entlassungstag in reduzierter Dosis (500 mg 1-0-1) wieder eingenommen werden kann. Besonderheit: Trotz des unauffälligen Staging-CTs der Lunge bleibt der Tumormarker CA-125 mit 85 U/ml präoperativ erhöht. Eine postoperative Kontrolle steht noch aus. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban 5 mg: 1-0-1 (Wiederaufnahme am 10.05.2024 nach Ausschluss von Nachblutungen) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 3. Metoprololsuccinat 47,5 mg: 1-0-0 4. Metformin 500 mg: 1-0-1 (Dosisanpassung beachten!) 5. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 (für weitere 7 Tage) 6. Novaminsulfon 500 mg: bei Bedarf bis zu 4x 1 tgl. Empfehlungen/Procedere: - Die endgültige Histopathologie inklusive der immunhistochemischen Untersuchung auf Mismatch-Repair-Proteine (MMR-Status) zum Ausschluss eines Lynch-Syndroms steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Wir haben die Patientin zur Befundbesprechung in unsere gynäkologische Ambulanz am 24.05.2024 um 10:00 Uhr einbestellt. - Eine Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard erfolgt nach Vorliegen der finalen Histologie zur Festlegung der adjuvanten Therapie (V.a. Brachytherapie bei pT1b). - Laborkontrolle (Kreatinin, Elektrolyte, kleines Blutbild) beim Hausarzt in 1 Woche. - Kontrolle des Tumormarkers CA-125 in ca. 4 Wochen zur Verlaufskontrolle der Diskrepanz zum CT-Befund. - Körperliche Schonung für 6 Wochen, keine schweren Lasten über 5 kg heben. - Fadenentfernung (intra-cutane Naht, teils resorbierbar) ist nicht erforderlich, lediglich Kontrolle der Inzisionsstellen. Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt Assistenzärztin Meyer Stationsärztin

Städtisches Klinikum Musterstadt Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt Dr. med. A. Beispiel Entlassungsbericht An: Praxis Dr. med. V. Hausarzt Bahnhofstraße 12 99999 Musterstadt Musterstadt, den 24.05.2024 Patient: Hans-Joachim Müller, geb. am 12.03.1950 Anschrift: Sonnenweg 4, 99999 Musterstadt Station: 4B Aufnahmedatum: 15.05.2024 Entlassungsdatum: 24.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 15.05.2024 bis zum 24.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) - Ätiologie: Hypertensive Herzkrankheit und tachykardes Vorhofflimmern - Echokardiographisch: LVEF 38 % (HFrEF), dilatierter linker Vorhof 2. Permanentes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc-Score: 4 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes) 3. Bekannte arterielle Hypertonie (Grad II) 4. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,4 %) 5. Chronische Niereninsuffizienz (CKD Stadium G3a nach KDIGO) 6. Postinterventionelles Delir (hyperaktive Form, passager am 17.05.2024) 7. Verdacht auf Basaliom am rechten Unterarm (Hautstanze erfolgt, Histologie ausstehend) ANAMNESE: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe, zuletzt bereits bei geringster Belastung (Ankleiden) sowie Ruhedyspnoe in Flachlage (Orthopnoe). Der Patient berichtete zudem über eine Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb einer Woche sowie schmerzlose bilaterale Unterschenkelödeme. Thoraxschmerzen oder Synkopen wurden verneint. Vorbekannt ist ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie. Eine kardiologische Kontrolle erfolgte zuletzt vor zwei Jahren. AUFNAHMEBEFUND: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Dyspnoe bei leichter körperlicher Anstrengung, Ruhezustand stabil. Herz: Arrhythmia absoluta, Frequenz ca. 115/min, keine pathologischen Geräusche. Lunge: Beidseits basale Rasselgeräusche, rechtsbetont. RR 165/95 mmHg. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Massive, eindrückbare Ödeme bis zum Knie beidseits. Haut: 1 cm große, perlartig berandete Läsion am rechten Unterarm (V.a. Basaliom). DIAGNOSTIK: Labor bei Aufnahme: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref. < 300), Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 52 ml/min), Kalium 3,8 mmol/l, HbA1c 7,4 %, PSA-Wert 6,5 ng/ml (erhöht). EKG: Vorhofflimmern, Frequenz 112/min, Linkstyp, keine akuten ST-Strecken-Veränderungen. Röntgen-Thorax: Vergrößerte Herzsilhouette, Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem und kleinen bilateralen Pleuraergüssen. Echokardiographie (16.05.2024): LVEF 38 %, mäßige Mitralinsuffizienz (Grad II), vergrößerter linker Vorhof (LAV-Index 42 ml/m²), keine höhergradigen Klappenstenosen. THERAPIE UND VERLAUF: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (initial 40 mg-Bolus, gefolgt von 80 mg/24h über Perfusor). Darunter kam es zu einer raschen Rekompensation mit einer negativen Flüssigkeitsbilanz von insgesamt 6,5 Litern während des Aufenthaltes. Das Körpergewicht sank von 94 kg auf 87,5 kg. Am zweiten Aufenthaltstag (17.05.2024) entwickelte der Patient ein akutes hyperaktives Delir mit zeitlicher und örtlicher Desorientierung sowie Nesteln. Wir leiteten eine passagere Medikation mit Melperon (25 mg zur Nacht) ein und sorgten für eine engmaschige pflegerische Betreuung. Die Symptomatik war nach 36 Stunden vollkommen rückläufig, sodass die Medikation wieder abgesetzt werden konnte. Wir vermuten ein multifaktorielles Geschehen im Rahmen der akuten Erkrankung und der ungewohnten Umgebung. Aufgrund einer unter Diurese aufgetretenen Hypokaliämie (K 3,1 mmol/l am 18.05.2024) erfolgte eine orale Substitution mit Kaliumchlorid sowie die Einleitung von Spironolacton (25 mg 1-0-0). Im weiteren Verlauf stabilisierten sich die Elektrolyte. Zur Optimierung der Herzinsuffizienz-Therapie haben wir die Medikation umgestellt: Die Vortherapie mit HCT wurde abgesetzt. Neu angesetzt wurde Dapagliflozin (10 mg 1-0-0) als SGLT2-Inhibitor. Zur Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns wurde die Bisoprolol-Dosis von 2,5 mg auf 5 mg gesteigert, worunter sich eine Ruheherzfrequenz von ca. 75/min einstellte. Bezüglich der Hautläsion am rechten Unterarm erfolgte am 21.05.2024 eine Stanze durch die konsiliarische Dermatologie. Das Ergebnis der Histologie stand bei Entlassung noch aus. Zudem fiel ein erhöhter PSA-Wert von 6,5 ng/ml auf. Eine abdominelle Sonographie zeigte eine bekannte Prostatahyperplasie (Volumen ca. 55 ml), jedoch keinen malignitätsverdächtigen Befund. Hier ist eine urologische Abklärung im Intervall empfohlen. ENTLASSUNGSMEDIKATION (ab 24.05.2024): 1. Torasemid 20 mg: 1-0-0 (Umstellung von Furosemid p.o.) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-1 3. Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 4. Spironolacton 25 mg: 1-0-0 5. Dapagliflozin 10 mg: 1-0-0 6. Apixaban 5 mg: 1-0-1 (OAK bei Vorhofflimmern) 7. Metformin 1000 mg: 1-0-1 8. Pantoprazol 20 mg: 0-0-1 EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: - Kurzfristige Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) beim Hausarzt in 3 Tagen (am 27.05.2024). - Tägliche Gewichtskontrollen durch den Patienten (Zielgewicht ca. 87-88 kg). - Kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen inklusive Kontrolle der LVEF und Besprechung des noch ausstehenden Langzeit-EKGs (wurde am Entlasstag angelegt). - Urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes (6,5 ng/ml) in ca. 4 Wochen. - Der histologische Befund der Hautstanze wird Ihnen direkt nach Erhalt zugestellt; ggf. muss eine Nachexzision erfolgen. Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit kollegialen Grüßen (Dokument ist elektronisch erstellt und ohne Unterschrift gültig) Assistenzarzt / Oberarzt

St. Marien-Krankenhaus – Medizinische Klinik I: Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin ENTLASSUNGSBERICHT Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1950 Anschrift: Birkenweg 14, 80802 München Station: C2 Aufenthaltsdauer: 10.10.2023 – 19.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 19.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (HFrEF) bei bekannter ischämischer Kardiopathie - Erstdiagnose eines persistierenden Vorhofflimmerns (VHF), CHA2DS2-VASc: 4 Punkte - Echokardiographisch reduzierte LVEF von 32% (NYHA III) - NT-proBNP bei Aufnahme: 5.420 pg/ml 2. Bekannte koronare Herzkrankheit (KHK) - Z.n. PCI des RIVA (DES) 2018 - Aktuell koronarangiographisch kein Anhalt für In-Stent-Stenose oder neue Interventionsnotwendigkeit 3. Arterielle Hypertonie 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (nach KDIGO), Erstdiagnose - Kreatinin bei Aufnahme 1,42 mg/dl, GFR 51 ml/min 5. V.a. Prostata-Karzinom bei laborchemischem Nebenbefund eines erhöhten PSA-Wertes (12,4 ng/ml) 6. Komplikation: Kleines, konservativ zu behandelndes Leistenhämatom rechts nach Koronarangiographie ANAMNESE: Die Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte aufgrund einer seit etwa einer Woche progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt NYHA III-IV), nächtlicher Orthopnoe sowie einer Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb von 10 Tagen. Der Patient klagte zudem über intermittierendes Herzstolpern. Angina pectoris wurde verneint. AUFNAHMEBEFUND: Patient in reduziertem AZ, adipöser EZ (178 cm, 94 kg). Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 115 bpm (arrhythmisch). Pulmonal basale Rasselgeräusche beidseits, Atemfrequenz 22/min, SpO2 91% unter Raumluft. Herzgeräusche: Systolikum 2/6 über dem Apex. Deutliche prätibiale Ödeme beidseits bis zur Mitte des Unterschenkels. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. DIAGNOSTIK: EKG bei Aufnahme: Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, HF 118/min, Linkstyp, keine akuten Erregungsrückbildungsstörungen. Labor: NT-proBNP 5.420 pg/ml, Troponin T (hs) 28 ng/l (leicht erhöht über Cut-off 14, Verlauf stabil), Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 51 ml/min, Kalium 4,1 mmol/l, Hb 13,2 g/dl. PSA-Wert (Screening bei anamnestischer Miktionsstörung): 12,4 ng/ml. Transthorakale Echokardiographie: LV-Dilatation (LVEDD 62 mm), global reduzierte systolische Pumpfunktion (LVEF 32%), Mitralinsuffizienz Grad I-II, Trikuspidalinsuffizienz Grad I, kein Perikarderguss. Koronarangiographie (12.10.2023): Zugang über A. femoralis communis rechts. Bekannter Stent im RIVA offen, keine relevanten Stenosen der übrigen Gefäße. Ausschluss einer ischämischen Progression. THERAPIE UND VERLAUF: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (Initial 40 mg Bolus, dann Perfusor), worunter eine suffiziente Diurese und eine Gewichtsreduktion von 6 kg im Verlauf erreicht werden konnte. Die klinische Symptomatik besserte sich rasch auf NYHA II. Aufgrund des neu nachgewiesenen Vorhofflimmerns leiteten wir eine orale Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 ein. Zur Frequenzkontrolle wurde die bestehende Medikation mit Metoprololsuccinat auf 47,5 mg gesteigert. Die bisherige Medikation mit Ramipril 5 mg wurde im Rahmen der Optimierung der Herzinsuffizienztherapie auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg 1-0-1 umgestellt. Zusätzlich begannen wir eine Therapie mit dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin 10 mg 1-0-0. Diese Umstellung wurde bei stabilen Blutdruckwerten gut toleriert. Am 13.10. zeigte sich an der Punktionsstelle der rechten Leiste ein ca. 4x3 cm großes Hämatom. Sonographisch konnte ein Pseudoaneurysma ausgeschlossen werden. Wir führten eine konservative Therapie mittels Kompressionsverband für 24 Stunden durch; das Hämatom ist bei Entlassung stabil und schmerzfrei. Ein auffälliger Laborbefund ist der erhöhte PSA-Wert von 12,4 ng/ml. Eine digital-rektale Untersuchung durch den Dienstarzt ergab eine leicht vergrößerte, aber prallelastische Prostata ohne eindeutige Knoten. Da keine akute Interventionsnotwendigkeit bestand, haben wir diesen Befund im Entlassungsbrief als abklärungsbedürftig markiert. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (Dauermedikation) 2. Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg: 1-0-1 (Herzinsuffizienz) 3. Metoprololsuccinat (Beloc-Zok) 47,5 mg: 1-0-0 (Frequenzkontrolle) 4. Empagliflozin (Jardiance) 10 mg: 1-0-0 (Herzinsuffizienz) 5. Furosemid (Lasix) 40 mg: 1-0-0 (Diurese, nach Gewicht anpassen) 6. Spironolacton (Aldactone) 25 mg: 1-0-0 (Herzinsuffizienz) 7. Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (Magenschutz) 8. Atorvastatin 40 mg: 0-0-1 (KHK-Basis) EMPFEHLUNGEN/PROCEDERE: - Hausärztliche Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) und Elektrolyte (insbes. Kalium) innerhalb der nächsten 7 Tage aufgrund der Umstellung auf ARNI und SGLT2-Inhibitor. - Fortführung der täglichen Gewichtskontrollen durch den Patienten. Bei Gewichtszunahme > 2 kg in 3 Tagen Rücksprache mit dem Arzt. - Kardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten zur Re-Evaluation der LVEF unter optimierter medikamentöser Therapie (OMT). Sollte die LVEF weiterhin ≤ 35% liegen, ist die Indikation zur ICD-Implantation (primärprophylaktisch) zu prüfen. - Dringende urologische Vorstellung zur weiteren Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (Prostata-MRT oder Biopsie erwägen) innerhalb der nächsten 4 Wochen. - Die Leiste rechts sollte bei Schwellungszunahme oder Schmerzen erneut sonographisch kontrolliert werden. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Kardiologie

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Musterstadt Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Atemplatz Datum: 24.10.2023 Entlassungsbericht Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Patient: Hans-Joachim Müller, geb. am 04.05.1955 Anschrift: Eichenweg 12, 98765 Musterstadt Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD (GOLD IV, Gruppe E) bei bekannter chronisch-respiratorischer Insuffizienz. 2. Verdacht auf zentrales Bronchialkarzinom des rechten Oberlappens (cT2 cN1 cMx) bei Nikotinabusus (55 Pack Years), DD: Chronisch organisierende Pneumonie (COP). 3. Persistierendes Vorhofflimmern bei CHA2DS2-VASc-Score von 4 und HAS-BLED von 3. 4. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 34%), NYHA III. 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b (letzte GFR 42 ml/min/1,73m²) bei hypertensiver Nephropathie. 6. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch geführt (HbA1c 7,1%). 7. Arterielle Hypertonie Grad II. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit fünf Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt unter 10m Gehstrecke), vermehrtem gelblich-grünem Sputum sowie rezidivierenden nächtlichen Hustenattacken. Der Patient klagte zudem über eine allgemeine Leistungsminderung und einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 5 kg in den letzten drei Monaten. Eine häusliche Sauerstofftherapie (LTOT) besteht bereits seit 2021 mit 2l O2/min. Vorbekannt ist eine COPD GOLD IV. Letzte Exazerbation vor sechs Monaten. Aufnahmebefund: 68-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Zeichen der Atemnot mit Einsatz der Hilfsmuskulatur, Lippenzyanose unter 2l O2. HF 105/min (arrhythmisch), RR 155/95 mmHg, SpO2 86%. Auskultatorisch beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts apikal deutliches exspiratorisches Giemen und grobblasige Rasselgeräusche. Herztöne rein, arrhythmisch, keine Vitien. Unterschenkelödeme beidseits (++). Diagnostik & Labor: Labor bei Aufnahme: CRP 92 mg/l (Ref. <5), Leukos 14,8 Gpt/l, Procalcitonin 0,24 ng/ml, Kreatinin 1,72 mg/dl, Harnstoff 78 mg/dl, NT-proBNP 3480 pg/ml. Tumormarker: CEA 8,4 µg/l (erhöht), CYFRA 21-1 4,1 ng/ml (erhöht). BGA (unter 2l O2): pH 7,34, pCO2 52 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mmol/l (Globalinsuffizienz). Lungenfunktion (Spirometrie): FEV1 0,85 l (29% v. Soll), FVC 2,1 l (54% v. Soll), FEV1/FVC 40%. CT-Thorax (13.10.2023): Nachweis einer ca. 3,8 x 3,2 cm messenden, inhomogenen Raumforderung im rechten Oberlappen mit Kontakt zur Pleura mediastinalis und konsekutiver Teilatelektase des apikalen Segments. Vergrößerte paratracheale und hiläre Lymphknoten bis 1,8 cm Durchmesser. Ausgeprägtes zentrilobuläres Emphysem. Klinischer Verlauf und Therapie: Initial erfolgte bei V.a. infektgetriggerte Exazerbation der COPD eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Ceftriaxon 2g 1x1 i.v. und Clarithromycin 500mg 2x1 p.o. Hierunter zeigte sich eine rasche Regredienz der Entzündungsparameter (CRP bei Entlassung 12 mg/l). Parallel leiteten wir eine Steroidstoßtherapie mit initial 40 mg Prednisolon p.o. ein, welche wir aktuell auf 20 mg ausschleichen. Aufgrund des radiologischen Malignitätsverdachts führten wir am 16.10.2023 eine Bronchoskopie durch. Makroskopisch zeigte sich eine entzündlich veränderte Schleimhaut im rechten Oberlappenbronchus ohne eindeutigen exophytischen Tumor. Es wurden transbronchiale Biopsien (TBB) und eine Bürstenzytologie entnommen. Postinterventionell kam es zu einem kleinen apikalen Pneumothorax (ca. 1,5 cm Kolk), der unter radiologischer Kontrolle (Rö-Thorax 17.10. und 19.10.) konservativ ohne Drainageanlage regredient war. Ein wesentlicher Aspekt des Aufenthalts war die Therapieanpassung der Komorbiditäten. Wegen der eingeschränkten Nierenfunktion und des Alters stellten wir die bestehende Antikoagulation von Rivaroxaban 20mg auf Apixaban 2,5mg 2x1 um (Dosisanpassung bei Kreatinin-Clearance). Die Herzinsuffizienzmedikation wurde bei persistierenden Ödemen um Torasemid 20mg 1x1 erweitert; die bestehende Therapie mit Bisoprolol 5mg und Ramipril 2,5mg wurde fortgeführt, wobei Ramipril aufgrund der Nierenwerte engmaschig kontrolliert werden muss. Am 20.10. kam es zu einer kurzzeitigen Episode eines hyperaktiven Delirs, vermutlich multifaktoriell (Infekt, Hypoxie, Ortswechsel), welches unter Low-Dose-Pipamperon und Reorientierungsmaßnahmen innerhalb von 36 Stunden sistierte. Zum Entlasszeitpunkt ist der Patient klinisch stabil, die Dyspnoe ist auf das Ausgangsniveau (NYHA III) gebessert. Die Ödeme sind rückläufig. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie gemäß Medikationsplan. 2. Prednisolon-Ausschleichplan: 20mg bis 27.10., dann 10mg bis 03.11., dann 5mg für weitere 7 Tage, dann absetzen. 3. Ausstehende Befunde: Das Ergebnis der Pathohistologie (Eingang ca. 26.10.) steht noch aus. Wir werden den Patienten nach Erhalt des Befundes ggf. zur interdisziplinären Tumorkonferenz vorstellen und Sie zeitnah informieren. Bei Malignitätsnachweis ist eine zeitnahe stationäre Wiederaufnahme zum Staging (PET-CT, EBUS) geplant. 4. Verlaufskontrolle: Ambulante pneumologische Kontrolle inkl. Bodyplethysmographie und BGA in 2 Wochen (Termin am 07.11.2023 um 10:00 Uhr bei Dr. Muster). 5. Kardiologische Kontrolle zur Evaluation der LVEF unter optimierter Therapie in 4-6 Wochen. 6. CT-Thorax-Kontrolle in 6 Wochen, falls die Histologie keine Klärung bringt, zur Beurteilung der Infiltratregredienz unter Antibiose. Medikation bei Entlassung: - Apixaban 2,5 mg 1-0-1 - Bisoprolol 5 mg 1-0-0 - Ramipril 2,5 mg 1-0-0 - Torasemid 20 mg 1-0-0 - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (Magenschutz unter Steroiden) - Tiotropium/Olodaterol (Spiolto) 2 Hübe 1-0-0 - Salbutamol bei Bedarf (max. 4x tgl.) - Prednisolon gemäß Schema Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Lungenrein Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Neurologie und klinische Neurophysiologie Chefarzt: Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1956 Anschrift: Eichenweg 12, 40213 Düsseldorf Station: N2 (Stroke Unit / Normalstation) Aufnahmedatum: 01.10.2023 Entlassungsdatum: 10.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 01.10.2023 bis zum 10.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (I63.3), TOAST: kardioembolisch bei paroxysmalem Vorhofflimmern. - Symptomatik: Linksseitige Hemiparese (betont Arm/Gesicht). - Akuttherapie: Mechanische Thrombektomie (TICI 3) am 01.10.2023. - Sekundärprophylaxe: Einleitung einer oralen Antikoagulation mit Apixaban. 2. Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (I48.0), CHA2DS2-VASc-Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Schlaganfall). 3. Arterielle Hypertonie (I10.90). 4. Diabetes mellitus Typ 2 (E11.90), HbA1c-Einstellung optimierungsbedürftig. 5. V. a. Prostata-Karzinom bei laborchemisch signifikanter PSA-Erhöhung (14,2 ng/ml) und sonographischem Korrelat. 6. Komplikation: Post-interventionelles Leistenhämatom rechts (konservativ therapiert). 7. Komplikation: Passageres hyperaktives Delir (postoperativ/postinterventionell). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall über die Zentrale Notaufnahme. Der Patient wurde durch den Rettungsdienst mit einer akuten linksseitigen Schwäche und einer deutlichen Sprachveränderung (Dysarthrie) sowie einer hängenden linken Mundfalle eingeliefert. 'Last seen well' war ca. 2 Stunden vor Eintreffen in der Klinik. Der Patient selbst berichtete bei Aufnahme über ein pelziges Gefühl im linken Arm. Vorbekannt sind ein langjähriger arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. In der vegetativen Anamnese wurde vom Patienten beiläufig über zunehmende Miktionsbeschwerden (schwacher Harnstrahl, Nykturie) berichtet. Aufnahmebefund (01.10.2023): Wacher, zu allen Qualitäten orientierter Patient. NIHSS: 4 (Fazialisparese links, Armhalteversuch links mit Absinken nach 5s, Dysarthrie). Hirnnerven ansonsten unauffällig. Motorik: Linksseitige Hemiparese, Kraftgrad 4/5 nach Janda. Sensibilität: Subjektive Hypästhesie des linken Armes. Koordination: Zielversuche links leicht unsicher. Internistischer Befund: Herzfrequenz 88/min, Blutdruck 175/95 mmHg. Lunge auskultatorisch frei. Abdomen weich. Die rechte Leiste war nach der durchgeführten Angiographie zunächst unauffällig. Diagnostik: - CCT/CTA (01.10.2023): Nachweis eines distalen M1-Verschlusses der A. cerebri media rechts. Keine intrakranielle Blutung, keine Frühzeichen einer Demarkierung. - Angiographie/Thrombektomie (01.10.2023): Erfolgreiche mechanische Rekanalisation (TICI 3) mittels Stent-Retriever. Unauffälliger Verschluss der Punktionsstelle mittels Angio-Seal. - cMRT (03.10.2023): Kleine punktförmige Diffusionsstörungen im Bereich der rechten Basalganglien und des temporalen Marklagers, passend zum stattgehabten Ischämieereignis. Keine hämorrhagische Transformation. - EKG/Telemetrie: Initial Sinusrhythmus. In der Telemetrie am 04.10.2023 Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern über insgesamt 6 Stunden mit einer Frequenz bis 135/min. - Echokardiographie: LVEF 55%, leicht vergrößerter linker Vorhof (LA 42 mm), keine Thromben im Vorhofohr (TEE-Verzicht bei gesichertem VHF). - Dopplersonographie der extrakraniellen Gefäße: Keine hämodynamisch relevanten Stenosen, altersentsprechende Intima-Media-Verdickung. - Labor: Hb 13,8 g/dl, Leukozyten 9,4 /nl, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,1 mg/dl, GFR 72 ml/min. HbA1c 7,4 %. LDL-Cholesterin 145 mg/dl. PSA-Wert: 14,2 ng/ml (Norm < 4,0). Therapie und Verlauf: Die mechanische Rekanalisation verlief komplikationslos mit prompter klinischer Besserung (NIHSS post-OP: 1). Am ersten postinterventionellen Tag entwickelte der Patient jedoch ein hyperaktives Delir mit zeitlicher und örtlicher Desorientierung sowie Nesteln, was eine passagere Medikation mit Haloperidol (2x 2mg p.o.) und eine engmaschige Überwachung auf der Stroke Unit erforderte. Nach 48 Stunden war der Patient wieder vollständig orientiert. Zudem zeigte sich am 02.10.2023 ein ausgedehntes Hämatom im Bereich der rechten Leiste (Punktionsstelle). Eine farbkodierte Duplexsonographie schloss ein Aneurysma spurium oder eine AV-Fistel aus. Die Therapie erfolgte konservativ mittels Kompressionsverband und lokaler Kühlung. Der Hämoglobinwert blieb stabil. Aufgrund des nachgewiesenen Vorhofflimmerns stellten wir die initial begonnene Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 um. Die antihypertensive Therapie wurde um Metoprololsuccinat zur Frequenzkontrolle ergänzt. Wegen des erhöhten LDL-Wertes leiteten wir eine Statintherapie mit Atorvastatin 40 mg ein. Ein Nebenbefund von hoher Relevanz ist der massiv erhöhte PSA-Wert von 14,2 ng/ml. Eine orientierende Sonographie der Prostata durch die Konsiliar-Urologie zeigte eine inhomogene, vergrößerte Drüse (ca. 55 ml). Aufgrund der neurologischen Priorität und der Antikoagulation wurde eine Biopsie im stationären Aufenthalt noch nicht durchgeführt. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (Orale Antikoagulation) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 (Antihypertonikum) 3. Metoprololsuccinat 47,5 mg: 1-0-0 (Frequenzkontrolle/Antihypertonikum) 4. Atorvastatin 40 mg: 0-0-1 (Lipidsenker) 5. Metformin 500 mg: 1-0-1 (Antidiabetikum) 6. Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (Magenschutz bei Akutphase) Empfehlungen und Procedere: - Die neurologische Rehabilitation (Phase C) ist beantragt, die Verlegung erfolgt direkt aus unserem Haus. - Dringende urologische Weiterabklärung: Wir empfehlen ein multiparametrisches MRT der Prostata sowie eine anschließende bioptische Abklärung innerhalb der nächsten 14 Tage aufgrund des malignitätsverdächtigen PSA-Wertes. - Hausärztliche Kontrolle der rechten Leiste am 12.10.2023 zur Verlaufskontrolle des Hämatoms. - Laborkontrolle (Nierenwerte, Elektrolyte, HbA1c) in 4 Wochen. - Eine Wiederholung der Halsschlagader-Sonographie empfehlen wir in 6 Monaten. - Die finale Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus und wird dem Hausarzt separat zugestellt, sofern sich über die bereits gesicherten Episoden hinaus weitere Befunde ergeben. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt der Neurologie

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Entlassungsbericht Patient: Müller, Hans-Peter Geb.-Datum: 12.05.1956 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Verdacht auf Malignom des Pankreaskopfes (cT2 cN0 cM0, UICC Stadium IB) - Erstdiagnose bei schmerzlosem Ikterus - Cholestatischer Ikterus bei hochgradiger Stenose des distalen DHC 2. Leichte Post-ERCP-Pankreatitis (PEAP) nach Stentimplantation am 11.10.2023 3. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktuelle Stoffwechselentgleisung (HbA1c 8,4 %) - Umstellung von oraler Antidiabetika-Therapie auf Insulin 4. Permanentes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Vaskulär) - HAS-BLED Score: 2 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch E. coli (Nachweis am 15.10.2023) 6. Arterielle Hypertonie Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte zur Abklärung eines seit ca. 14 Tagen bestehenden, progredienten schmerzlosen Ikterus. Der Patient berichtete zudem über eine ungewollte Gewichtsabnahme von ca. 6 kg in den letzten 3 Monaten sowie über einen ausgeprägten Pruritus und acholischen Stuhl. Schmerzen im Oberbauch oder Fieber wurden verneint. An Vorerkrankungen sind ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2, eine arterielle Hypertonie sowie ein permanentes Vorhofflimmern (unter Apixaban) bekannt. Aufnahmebefund: Patient in reduziertem AZ, guter EZ. Deutlicher Skleren- und Hautikterus. Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Leber tastbar 2 cm unter dem Rippenbogen, Milz nicht tastbar. Darmgeräusche regelrecht. Keine peripheren Ödeme. RR 145/90 mmHg, HF 88/min (arrhythmisch), Temp. 36,8 °C. Diagnostik: Labor (Aufnahme): Bilirubin ges. 9,4 mg/dl (n < 1.1), GGT 482 U/l (n < 60), AP 356 U/l (n < 130), ALT 112 U/l (n < 50), AST 98 U/l (n < 50), Lipase 42 U/l (n < 60), CRP 12 mg/l (n < 5), HbA1c 8,4 %, Kreatinin 1,1 mg/dl, INR 1,1 (unter pausiertem Apixaban). Tumormarker: CA 19-9 erhöht mit 245 U/ml (n < 37), CEA 3,2 ng/ml (n < 5). Abdomensonographie: Deutlich dilatierte intra- und extrahepatische Gallengänge (DHC 14 mm). Im Pankreaskopf zeigt sich eine echoarme, unscharf begrenzte Raumforderung von ca. 2,6 cm Durchmesser. Keine freie Flüssigkeit. CT-Abdomen (11.10.2023): Bestätigung der ca. 2,5 x 2,8 cm großen, hypodensen Raumforderung im Pankreaskopf mit Kontakt zur V. mesenterica superior, ohne sicheren Hinweis auf eine Infiltration. Keine Fernmetastasierung (cM0), kein Anhalt für Lymphadenopathie. Therapie und Verlauf: Am 11.10.2023 erfolgte die ERCP. Hierbei zeigte sich eine filiforme Stenose des distalen DHC. Nach Papillotomie wurde ein Plastikstent (7 Fr, 7 cm) erfolgreich implantiert, woraufhin ein guter Galleabfluss sichtbar war. Postinterventionell entwickelte der Patient jedoch am Abend des 11.10. starke epigastrische Schmerzen. Die Lipase stieg auf 1.450 U/l an. Wir diagnostizierten eine leichte Post-ERCP-Pankreatitis (PEAP), die unter aggressiver Volumensubstitution (Sterofundin 3000 ml/24h) und Analgesie mit Metamizol und Piritramid rasch rückläufig war. Unter der stationären Behandlung zeigte sich der Diabetes mellitus bei Infekt und Stresssituation entgleist (BZ-Werte bis 280 mg/dl). Die vorbestehende Therapie mit Metformin (2x 1000 mg) reichte nicht aus. Wir stellten den Patienten auf eine intensivierte Insulintherapie mit Insulin Glargin (Lantus) als Basalinsulin und Insulin Lispro (Humalog) als Mahlzeiteninsulin um. Die Dosisfindung ist noch nicht ganz abgeschlossen (aktuell 22 IE Glargin zur Nacht). Am 15.10. entwickelte der Patient erneut Fieber bis 38,9 °C. Urinstatus und -kultur ergaben einen Harnwegsinfekt mit E. coli (multi-sensibel). Wir leiteten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1-1-1 i.v. ein, worunter eine prompte Entfieberung und Normalisierung des CRP (zuletzt 14 mg/l) eintrat. Die Antibiose wurde für insgesamt 7 Tage durchgeführt und am Entlasstag beendet. Bezüglich der Pankreasraumforderung wurde am 13.10. eine Endosonographie (EUS) mit Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) durchgeführt. Das Punktat wurde zur Histopathologie eingesandt. Widersprüchliche Befundkonstellation: Trotz der bildmorphologisch klassischen Zeichen eines Pankreaskopfkarzinoms und dem deutlich erhöhten CA 19-9, präsentierte sich der Patient klinisch stabil. Eine relevante Tumorkachexie liegt bei stabilen Eiweißwerten nicht vor. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1 - 0 - 1 (Wiederaufnahme am 14.10. nach Abklingen der Pankreatitis) 2. Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 0 3. Pantoprazol 40 mg: 1 - 0 - 0 4. Insulin Glargin: 0 - 0 - 22 IE s.c. 5. Insulin Lispro: nach Schema (6-8-8 IE als Richtwert) 6. Kreon 25.000 IE: 2 - 2 - 2 (zu den Mahlzeiten) Empfehlungen/Procedere: - Die endgültige Histologie der EUS-FNA stand bei Entlassung noch aus. Wir bitten um Rücksprache mit unserem Sekretariat am 24.10.2023 zur Befundübermittlung. - Nach Vorliegen der Histologie ist die Vorstellung in unserem interdisziplinären Tumorboard am 26.10.2023 fest geplant. - Bei Bestätigung der Malignität ist zeitnah eine chirurgische Vorstellung zur Evaluation einer Pylorus-erhaltenden Whipple-Operation indiziert. - Der implantierte Gallengangsstent aus Kunststoff sollte in ca. 8-10 Wochen gewechselt oder im Rahmen einer Operation entfernt werden. - Laborkontrollen (Bilirubin, Lipase, BZ-Profil) beim Hausarzt in 3 Tagen empfohlen. - Fortführung der Insulintherapie; Schulung des Patienten ist bereits erfolgt, eine ambulante Diabetiker-Schulung wird angeraten. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Gastroenterologie

Städtisches Klinikum Musterstadt Klinik für Hämatologie und Onkologie Chefarzt: Dr. med. A. Muster Entlassungsbericht Patient: Herr Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1951 Anschrift: Eichenweg 12, 12345 Musterstadt Station: 4B (Onkologie) Aufnahme: 18.10.2023 Entlassung: 26.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich zur Fortführung der systemischen Therapie bei metastasiertem Adenokarzinom der Lunge in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Metastasierter Nicht-kleinzelliger Bronchialkarzinom (NSCLC), Adenokarzinom des linken Oberlappens, Erstdiagnose 06/2023 - Stadium: cT3 cN2 cM1b (pulmonale und ossäre Metastasierung LWK 3/4) - Molekularpathologie: PD-L1 Expression > 50 %, EGFR/ALK/ROS1-negativ - Aktuelle Therapie: Palliative Chemo-Immuntherapie (Pembrolizumab/Carboplatin/Pemetrexed), 3. Zyklus 2. Persistierendes Vorhofflimmern (Erstdiagnose 2019) - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz) - Medikation: Apixaban (während des Aufenthalts von Heparin-Perfusor umgestellt) 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) - LVEF 42 % (Echo 10/2023), NYHA II 4. Diabetes mellitus Typ 2, medikamentös eingestellt (HbA1c 7,4 %) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Kreatinin-Clearance ca. 48 ml/min) 6. Arterielle Hypertonie ANAMNESE: Herr Müller stellte sich planmäßig zur Durchführung des 3. Zyklus seiner kombinierten Chemo-Immuntherapie vor. Seit der letzten Applikation vor drei Wochen berichtete der Patient über zunehmende Fatigue und eine intermittierende Belastungsdyspnoe (NYHA II-III). Eine Schmerzsymptomatik im Bereich der Lendenwirbelsäule sei unter der bestehenden Medikation mit Hydromorphon retard (4 mg 1-0-1) stabil. Nikotinanamnese: 40 Pack-Years, seit 2021 abstinent. AUFNAHMEBEFUND: 72-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 1-2). Größe 178 cm, Gewicht 74 kg. Blutdruck 135/85 mmHg, Puls 88/min, arrhythmisch. Atemfrequenz 18/min, SpO2 94 % bei Raumluft. Herz: Arrhythmie, keine Vitien. Lunge: Vesikuläratmen beidseits, basal abgeschwächt, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, keine Resistenzen, Darmgeräusche regelrecht. Unterschenkelödeme beidseits (+). DIAGNOSTIK & LABOR: Labor bei Aufnahme: Leukozyten 3,2 G/l (leicht erniedrigt), Hb 10,2 g/dl, Thrombozyten 145 G/l. Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 48 ml/min/1,73m². CRP 12 mg/l. Tumormarker: CEA 6,2 ng/ml (Vorwert 4,5 ng/ml). Pro-BNP 1450 pg/ml. EKG: Vorhofflimmern, Frequenz 82/min, Linkstyp, keine akuten Ischämiezeichen. CT-Thorax/Abdomen (20.10.2023): Morphologisch stabile Befundlage des Primärtumors (3,4 x 2,8 cm) und der pulmonalen Metastasen im Vergleich zur Voruntersuchung vom August. Die ossäre Metastase in LWK 3 zeigt eine beginnende Sklerosierung. Kein Nachweis neuer Filiae. THERAPIE UND VERLAUF: Am 19.10.2023 erfolgte die problemlose Applikation des 3. Zyklus der systemischen Therapie bestehend aus Pembrolizumab (200 mg fix), Carboplatin (AUC 5) und Pemetrexed (500 mg/m²). Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion erfolgte eine adäquate Hydrierung (2000 ml NaCl 0,9 %/24h). Am zweiten Tag nach Chemotherapie (21.10.) entwickelte der Patient ein Fieber bis 38,9 °C bei einer gleichzeitigen Neutropenie (Neutrophile 0,4 G/l). Wir werteten dies als febrile Neutropenie und leiteten umgehend eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. (3x täglich, dosisangepasst an GFR) ein. Parallel dazu kam es in der Nacht zum 22.10. zu einem hyperaktiven Delir (Desorientierung zu Zeit und Ort, Nesteln). Wir therapierten dies kurzzeitig mit Pipamperon 40 mg zur Nacht und intensivierter pflegerischer Betreuung. Unter dieser Therapie stabilisierte sich der Zustand rasch, das Fieber war ab dem 23.10. rückläufig. Bezüglich der Antikoagulation bei Vorhofflimmern pausierten wir aufgrund der passagere Thrombozytopenie (Tiefstwert 65 G/l am 22.10.) kurzzeitig die orale Medikation und führten ein Bridging mit niedermolekularem Heparin (Clexane 40 mg 1x täglich subkutan) durch. Bei Entlassung und ansteigenden Thrombozyten (aktuell 110 G/l) stellten wir wieder auf Apixaban 5 mg 1-0-1 um. Interessanterweise zeigt der Tumormarker CEA einen leichten Anstieg (von 4,5 auf 6,2 ng/ml), obwohl die Bildgebung im CT eine stabile Erkrankung ('Stable Disease' nach RECIST) suggeriert. Aufgrund dieser Diskrepanz haben wir am 20.10. zusätzlich eine Liquid Biopsy zur erneuten molekulargenetischen Untersuchung (Suche nach T790M oder anderen Resistenzmechanismen) veranlasst, deren Ergebnis aktuell noch aussteht. EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: Wir entlassen Herrn Müller in gebessertem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung. 1. Fortführung der Antibiose: Die orale Umstellung auf Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 und Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1-0-1 sollte für weitere 3 Tage (bis einschließlich 29.10.) erfolgen. 2. Laborkontrolle: Eine engmaschige Kontrolle des Blutbildes (insb. Neutrophile) sowie der Nierenretentionsparameter beim Hausarzt ist für den 27.10. und 30.10. dringend empfohlen. 3. Nächster Therapiezyklus: Die Vorstellung zur 4. Applikation ist für den 09.11.2023 geplant, sofern die Leukozyten > 3,0 G/l und die Neutrophilen > 1,5 G/l liegen. 4. Bildgebung: Ein Kontroll-CT Thorax/Abdomen zur weiteren Evaluation der Diskrepanz zwischen CEA-Anstieg und Bildgebung ist für in ca. 6 Wochen (Mitte Dezember) vorgesehen. 5. Medikation: Fortführung der Herzinsuffizienzmedikation und Antikoagulation wie unten aufgeführt. Metformin wurde aufgrund der GFR-Schwankungen während des Infekts pausiert und sollte erst bei einer stabilen GFR > 45 ml/min wieder angesetzt werden. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: - Apixaban 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Bisoprolol 2,5 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Hydromorphon retard 4 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Pantoprazol 40 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Ciprofloxacin 500 mg: 1 - 0 - 1 (p.o., bis 29.10.) - Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg: 1 - 0 - 1 (p.o., bis 29.10.) - Metformin 500 mg: aktuell pausiert! Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. X. Experte Oberarzt der Klinik

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie St. Vinzenz Krankenhaus Abteilung für Endoprothetik Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: 4B (Unfallchirurgie) Aufnahmedatum: 11.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 11.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts (AO 31-B2) - Erstversorgung mittels zementfreier Hüft-Totalendoprothese (TEP) am 12.10.2023 2. Postoperatives Delir (hyperaktiv), abgeklungen 3. Akute Nierenschädigung (KDIGO Stadium 1) bei vorbekannter chronischer Niereninsuffizienz (Stadium G3a), mittlerweile restituiert 4. Arterielle Hypertonie 5. Benigne Prostatahyperplasie (BPH) 6. Verdacht auf Basalzellkarzinom, Regio interscapularis (Histologie ausstehend) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturz auf die rechte Hüfte. Der Patient berichtete über unmittelbar einsetzende, belastungsabhängige Schmerzen und eine Unfähigkeit zur Gehbelastung. Fremdanamnestisch durch die Ehefrau wurde ein Stolpern über eine Teppichkante angegeben. Es bestanden keine Hinweise auf eine Synkope oder vorangegangene neurologische Ausfälle. Bei Aufnahme klagte der Patient zudem über einen seit Wochen bestehenden, juckenden Hautbefund am oberen Rücken. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (BMI 24,5 kg/m²). Die rechte untere Extremität ist verkürzt und außenrotiert fehlgestellt. Druckschmerz über der Leiste rechts, schmerzhafte Bewegungseinschränkung in allen Ebenen. DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität) distal intakt. Hautbefund: Ca. 1,5 cm messende, perlmuttfarbene Papel mit Teleangiektasien interskapulär. Diagnostik: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte rechts axial (11.10.2023): Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts mit konsekutiver Fehlstellung. Labor bei Aufnahme: Hb 11,4 g/dl, Leukozyten 10,2 G/l, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,32 mg/dl (GFR 52 ml/min), Troponin T (hs) 45 ng/l (Ref. < 14 ng/l). EKG: Sinusrhythmus, HF 78/min, keine ST-Strecken-Veränderungen, kein Linksschenkelblock. Transthorakale Echokardiographie (13.10.2023): LVEF 55%, keine höhergradigen Vitien, keine Wandbewegungsstörungen bei leicht hypertrophiertem LV. Therapie und Verlauf: Die Indikation zur operativen Versorgung wurde am Aufnahmetag gestellt. Am 12.10.2023 erfolgte die Implantation einer zementfreien Hüft-TEP (Pinnacle-Pfanne, Corail-Schaft, Keramik-Kopf). Intraoperativ zeigten sich keine Komplikationen. Postoperativ entwickelte der Patient in der ersten Nacht ein hyperaktives Delir mit Desorientierung und Nesteln (Nu-DESC Score: 4). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Pipamperon (20 mg zur Nacht) und eine intensivierte pflegerische Betreuung ein. Darunter stabilisierte sich die Situation bis zum 3. postoperativen Tag vollständig. Bezüglich der Schmerztherapie erhielten wir initial ein Schema mit Ibuprofen 400 mg 1-1-1. Im Verlauf des 14.10.2023 zeigte sich jedoch ein Anstieg des Serum-Kreatinins auf 1,64 mg/dl (GFR 40 ml/min). Aufgrund der drohenden Verschlechterung der vorbekannten Niereninsuffizienz setzten wir Ibuprofen umgehend ab und stellten die Analgesie auf Metamizol (4 x 40 Tropfen p.o.) und eine Bedarfsmedikation mit Oxycodon/Nalaxon (Targin 5/2,5 mg 1-0-1) um. Hierunter besserte sich die Nierenfunktion rasch (Kreatinin bei Entlassung 1,28 mg/dl). Ein besonderer Befund war das initial erhöhte Troponin T (45 ng/l). Bei fehlender klinischer Symptomatik und unauffälligem EKG sowie echokardiographisch guter Pumpfunktion werteten wir dies im Verlauf als chronische Erhöhung im Rahmen der renalen Vorschädigung, eine Dynamik war in der Kontrolle (42 ng/l am 13.10.) nicht erkennbar. Am 15.10.2023 führten wir konsiliarisch eine Shave-Exzision des suspekten Hautbefundes am Rücken durch. Das Präparat wurde zur Histopathologie eingesandt, das Ergebnis steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Physiotherapeutisch konnte der Patient unter Vollbelastung des rechten Beines mobilisiert werden. Das Gangbild an Unterarmgehstützen ist sicher, das Treppensteigen wurde erfolgreich geübt. Medikation bei Entlassung: 1. Ramipril 5 mg 1-0-0 2. Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0 3. Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (bis zum Absetzen der Analgetika) 4. Metamizol 500 mg (40 Tropfen) bei Bedarf (max. 4x tägl.) 5. Targin 5 mg/2,5 mg 1-0-1 6. Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1 7. Clexane 40 mg 1 x tägl. s.c. (bis zum 21. postop. Tag) Empfehlungen / Procedere: - Die stationäre Entlassung erfolgt in die häusliche Umgebung bis zum Antritt der bereits beantragten stationären Anschlussheilbehandlung (AHB), Beginn voraussichtlich am 23.10.2023. - Fadenentfernung am 26.10.2023 (14. postop. Tag) beim niedergelassenen Chirurgen. - Die Belastung ist schmerzorientiert bis zur Vollbelastung freigegeben. - Bitte beachten Sie das ausstehende Histologie-Ergebnis des Rückenbefundes (Eingang ca. in 3-4 Tagen erwartet) und besprechen Sie dieses mit dem Patienten. - Eine kardiologische Kontrolle des Troponin-Wertes sollte in ca. 2 Wochen erfolgen, auch wenn aktuell kein Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom vorlag. - NSAR (wie Ibuprofen/Diclofenac) sollten aufgrund der Nierensituation dauerhaft vermieden werden. Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt für Unfallchirurgie

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik St. Vinzenz Hospital, Fachabteilung für Affektive Störungen Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 14.05.1969 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: S3 (Psychosomatik/Depressionsstation) Behandlungszeitraum: 12.09.2023 – 31.10.2023 Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90), aktuell unter Medikationsanpassung 3. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent (ICD-10: F10.2) 4. Adipositas Grad I (ICD-10: E66.0) 5. V. a. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (ICD-10: G47.31) – Befund ausstehend Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte nach Zuweisung durch den niedergelassenen Psychiater bei einer seit etwa drei Monaten progredienten depressiven Symptomatik. Der Patient berichtete über einen massiven Antriebsverlust, Freudlosigkeit (Anhedonie), ausgeprägte Insomnie mit frühmorgendlichem Erwachen sowie rezidivierende Grübelneigung. In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2015, 2019) bekannt, die jeweils ambulant therapiert wurden. Eine stationäre Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit erfolgte 2021; Herr Müller gibt an, seit nunmehr 14 Monaten stabil abstinent zu leben. Auslöser der aktuellen Krise sei eine zunehmende berufliche Belastungssituation als Projektleiter im Baugewerbe gewesen. Aufnahmebefund: Psychopathologisch präsentierte sich Herr Müller bei Aufnahme bewusstseinsklar und allseits orientiert. Es bestanden deutliche Störungen der Konzentration und Aufmerksamkeit. Die Stimmung war tief gedrückt, der Affekt war eingeschränkt schwingungsfähig bei deutlicher psychomotorischer Gehemmtheit. Es bestanden Insuffizienzgefühle sowie ausgeprägte Zukunftsängste. Suizidgedanken wurden explizit verneint, jedoch bestand eine Lebensüberdrüssigkeit. Der BDI-II-Score bei Aufnahme lag bei 38 Punkten (schwere Depressivität). Körperlich zeigte sich ein adipöser Patient (BMI 32,4 kg/m²). Die Auskultation von Herz und Lunge war unauffällig, die Blutdruckwerte waren mit 155/95 mmHg bereits initial oberhalb der Norm. Diagnostik: - Labor: GGT 85 U/l (leicht erhöht), MCV 101.5 fl (leicht makrozytär), CDT 1,2 % (normwertig, spricht für Abstinenz). Kreatinin, Elektrolyte und TSH im Normbereich. - EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc-Zeit 420 ms. - CCT (extern 14.09.2023): Altersentsprechender hirnmorphologischer Befund, kein Anhalt für Ischämie oder Raumforderung. - Psychometrie (BDI-II): Aufnahme 38, Entlassung 14. - Polysomnographie (externes Schlaflabor 28.10.2023): Der abschließende schriftliche Bericht steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Klinischer Verlauf und Therapie: Die Behandlung erfolgte in einem multimodalen Setting aus Einzel- und Gruppengesprächstherapie (Schwerpunkt kognitive Verhaltenstherapie), Ergo-, Sport- und Musiktherapie. Initial wurde eine antidepressive Medikation mit Sertralin begonnen und bis auf 100 mg/d gesteigert. Darunter zeigte sich über drei Wochen keine signifikante klinische Besserung (BDI-II weiterhin > 30). Aufgrund der Therapieresistenz entschieden wir uns zur Umstellung auf den SNRI Venlafaxin. Die Aufdosierung erfolgte schrittweise bis auf 150 mg/d. Im Rahmen der Aufdosierung von Venlafaxin kam es am 15.10.2023 zu einer hypertensiven Krise mit Werten von 190/110 mmHg und begleitenden Kopfschmerzen. Wir pausierten die Steigerung kurzzeitig und passten die antihypertensive Medikation an. Ramipril wurde von 2,5 mg auf 5 mg 1-0-0 erhöht, worunter sich die Blutdruckwerte im Verlauf stabilisierten (Mittelwerte um 135/85 mmHg). Psychosomatisch konnte unter Venlafaxin 150 mg eine deutliche Stimmungsaufhellung und Antriebssteigerung erzielt werden. Herr Müller profitierte insbesondere von der Gruppe für soziale Kompetenz. Die Alkoholabstinenz blieb während des gesamten Aufenthalts stabil (regelmäßige Alkoholscreenings negativ). Ein Nebenbefund ist die persistierende Tagesschläfrigkeit trotz gebesserter Stimmungslage. Zur Abklärung eines V. a. Schlafapnoe erfolgte eine Vorstellung im Schlaflabor. Ein vorläufiger Kurzbericht deutet auf einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 18/h hin, was behandlungsbedürftig wäre. Der endgültige Befund inklusive Therapieempfehlung (ggf. CPAP) muss jedoch noch abgewartet werden. Aktuelle Medikation bei Entlassung: 1. Venlafaxin retard 150 mg (1-0-0) 2. Ramipril 5 mg (1-0-0) 3. Pantoprazol 20 mg (1-0-0) – bei vorbekannter Gastritis 4. Lorazepam 0,5 mg (0-0-0-1) – nur bei Bedarf (Bedarf bestand in der letzten Woche nicht mehr) Empfehlungen und Procedere: Wir entlassen Herrn Müller in die ambulante Weiterbehandlung. 1. Fortführung der antidepressiven Medikation mit Venlafaxin 150 mg für mindestens 6-12 Monate zur Rezidivprophylaxe. 2. Ambulante Psychotherapie: Ein Termin zur Fortführung einer Verhaltenstherapie bei Herrn Dipl.-Psych. Weber ist für den 15.11.2023 bereits vereinbart. 3. Kardiologische/Hausärztliche Kontrolle: Aufgrund der hypertensiven Episode unter Venlafaxin empfehlen wir wöchentliche Blutdruckkontrollen beim Hausarzt in den nächsten 4 Wochen. 4. Schlafmedizinische Nachsorge: Sobald der Befund der Polysomnographie vorliegt (ca. in 7 Tagen), sollte Herr Müller diesen mit seinem Hausarzt besprechen, um über eine eventuelle CPAP-Maskentherapie zu entscheiden. 5. Abstinenzkontrolle: Fortführung der Besuche der Selbsthilfegruppe (AA) einmal wöchentlich. Bei Verschlechterung des Zustandsbildes oder Auftreten von Suizidalität ist eine jederzeitige Wiedervorstellung in unserer Notfallambulanz vereinbart. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Klinik

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Akademisches Lehrkrankenhaus Entlassungsbericht Patientin: Maria-Theresia Müller, geb. 12.04.1949 Station: 4B Aufenthaltszeitraum: 02.05.2024 – 12.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt Ihrer Patientin, die sich aufgrund einer seit zwei Wochen bestehenden postmenopausalen Blutung (PMB) in unserer Klinik vorstellte. Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. pT1b, G2, ICD-10: C54.1) 2. Paroxysmales Vorhofflimmern (ICD-10: I48.0), CHA2DS2-VASc-Score: 5 3. Hypertensive Herzkrankheit mit konsekutiver Herzinsuffizienz (NYHA II, ICD-10: I11.9) 4. Diabetes mellitus Typ 2, nicht insulinpflichtig (ICD-10: E11.9) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (ICD-10: N18.3) 6. Postoperatives Vaginalstumpfhämatom (4,2 x 3,8 cm) 7. Adipositas permagna (BMI 36,2 kg/m², ICD-10: E66.00) Anamnese: Die 75-jährige Patientin stellte sich mit einer schmerzlosen vaginalen Blutung vor, die seit ca. 14 Tagen persistierte. Letzte Regelblutung vor ca. 23 Jahren. In der Vorgeschichte sind ein Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine arterielle Hypertonie bekannt. Aufgrund des Vorhofflimmerns besteht eine Dauermedikation mit Apixaban (Eliquis). Eine subtotale Thyreoidektomie erfolgte 1998. Aufnahmebefund: Patientin in altersentsprechendem EZ, adipöser AZ. RR 165/95 mmHg, HF 88/min, rhythmisch. Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, Portio glatt, aus dem Zervikalkanal entleert sich dunkles Blut. Transvaginalsonographie (TVS): Endometrium unregelmäßig begrenzt, 22 mm dick, V.a. Myometrium-Infiltration > 50 %. Linkes Ovar unauffällig, rechtes Ovar mit einer 2,5 cm großen, echogemischten Raumforderung. Diagnostik: Labor: Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 8,4 Gpt/l, CRP 5,2 mg/l, Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 38 ml/min), CA-125: 68 U/ml (Ref. < 35). CT Thorax/Abdomen (03.05.): Kein Anhalt für Fernmetastasen oder pathologisch vergrößerte Lymphknoten. Unklare, inhomogene Raumforderung rechtes Adnex (DD Fibrom, DD Metastase). Aufgrund des erhöhten Kreatininwertes erfolgte die Untersuchung unter Hydrierung (1000ml NaCl 0,9%) und Pausieren der Metformin-Gabe. Therapie und Verlauf: Nach präoperativer Vorbereitung (Absetzen von Apixaban 48h präoperativ, Bridging mit Heparin aufgrund des hohen Schlaganfallrisikos) erfolgte am 04.05. die totale laparoskopische Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO + LNE). Intraoperativ zeigte sich das Gewebe fragil, jedoch keine makroskopische Peritonealkarzinose. Postoperativ kam es am 1. POD zu einem Hb-Abfall auf 8,1 g/dl. In der Sonographie zeigte sich ein vaginales Stumpfhämatom (ca. 4 cm). Wir entschieden uns für ein konservatives Management unter engmaschiger Kontrolle. Die Schmerztherapie wurde von initial Piritramid auf Ibuprofen und Novaminsulfon umgestellt. Aufgrund der Niereninsuffizienz und des postoperativen Kreatininanstiegs auf 1,65 mg/dl (V.a. transientes akutes Nierenversagen bei Kontrastmittelgabe und intraoperativem Volumenmangel) musste Ibuprofen am 3. POD abgesetzt und durch eine intensivierte Gabe von Metamizol (4x1g p.o.) ersetzt werden. Die Blutzuckereinstellung unter Metformin-Pause (bis 48h nach CT) war diskret dysreguliert (Werte bis 220 mg/dl), sodass eine zeitweise Korrektur mit kurzwirksamem Insulin (Humaninsulin nach Schema) erforderlich war. Am 7. POD erfolgte bei stabilem Hb (9,2 g/dl) und rückläufigem Hämatom die Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Apixaban, zunächst in reduzierter Dosis (2,5 mg 1-0-1 für 3 Tage), ab dem 10. POD wieder in der Regeldosis (5 mg 1-0-1). Empfehlungen und Procedere: - Wundkontrolle und Fadenentfernung (Hautklammern) am 14.05. beim niedergelassenen Gynäkologen. - Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) und des Blutbildes (Hb, Hk) am 15.05. beim Hausarzt. - Fortführung der Medikation: Ramipril 5mg 1-0-0, Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-1, Apixaban 5mg 1-0-1, Metformin 500mg 1-0-1 (bei GFR > 30). - Wiedervorstellung in unserer Tumorsprechstunde am 22.05.2024 um 10:00 Uhr zur Besprechung der endgültigen Histopathologie und Planung der weiteren Therapiestrategie (V.a. Indikation zur adjuvanten Brachytherapie bei G2 und V.a. Myometrium-Infiltration). - Körperliche Schonung für 6 Wochen, kein Heben von Lasten > 5kg. Offene Fragen zum Entlasszeitpunkt: Die endgültige Histologie der Lymphknoten (n=14) sowie des rechten Adnexe steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Insbesondere die Korrelation des erhöhten Tumormarkers CA-125 mit der unauffälligen Bildgebung hinsichtlich einer möglichen okkulten peritonealen Beteiligung bleibt abzuklären. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Klinik

Klinikum Neustadt am See Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie Chefarzt: Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht An den hausärztlichen Kollegen Dr. med. H. Jensen Marktplatz 4 82319 Starnberg Neustadt, den 24.10.2023 Patient: Müller, Hans-Joachim, geb. 04.05.1950 Anschrift: Seeweg 12, 82319 Starnberg Station: 4B Aufnahme: 17.10.2023 Entlassung: 24.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 17.10. bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Infektexazerbierte COPD (GOLD III, Gruppe D) mit radiologisch gesicherter Pneumonie des rechten Unterlappens. 2. Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (CHA2DS2-VASc Score: 4). 3. Arterielle Hypertonie Grad II. 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (eGFR initial 52 ml/min, im Verlauf 58 ml/min). 5. V.a. ACE-Hemmer-induzierten Husten bei vorbestehender Medikation mit Ramipril. ANAMNESE: Die Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte als Notfalleinweisung aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (NYHA III-IV), verbunden mit produktivem Husten und gelblich-grünem Sputum. Zudem berichtete der Patient über allgemeine Abgeschlagenheit und subjektives Fiebergefühl. In der Eigenanamnese ist eine COPD GOLD III bekannt (letzte Lufu 02/2023: FEV1 42% d.S.). Als Dauermedikation bestanden bisher u.a. Ramipril 5mg, Amlodipin 5mg sowie eine inhalative Therapie mit Tiotropium und Salmeterol/Fluticason. Auffällig war in der Anamnese ein seit ca. sechs Wochen bestehender, trockener Reizhusten, der primär der COPD zugeschrieben wurde, sich jedoch unter der inhalativen Therapie nicht besserte. KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Haut und Schleimhäute trocken. Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 112 bpm (arrhythmisch), Atemfrequenz 24/min, SpO2 87% unter Raumluft. Pulmonal: Beidseits verlängertes Exspirium, rechts basal deutliche Rasselgeräusche und abgeschwächtes Atemgeräusch. Herz: Tachyarrhythmia absoluta, keine Vitien hörbar. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Untere Extremitäten: Keine Ödeme, keine Thrombosezeichen. DIAGNOSTIK: Labor (Aufnahme): CRP 112 mg/l (Ref. < 5), Leukozyten 15,8 Gpt/l, Procalcitonin 0,45 ng/ml. Kreatinin 1,42 mg/dl, eGFR 52 ml/min. NT-proBNP 1450 pg/ml. Troponin T negativ. Sputum-Kultur wurde am Aufnahmetag asserviert. Röntgen-Thorax (17.10.): Transparenzminderung im rechten Unterlappen, vereinbar mit einer Pneumonie. Zeichen der Lungenüberblähung bei bekannter COPD. EKG (17.10.): Tachyarrhythmia absoluta (VHF), Herzfrequenz 118/min, Linkstyp, keine ST-Strecken-Veränderungen. Echokardiographie (18.10.): Leicht vergrößerter linker Vorhof (LAV-I 38 ml/m²), LVEF ca. 48%, keine höhergradigen Klappenvitien. Vena cava inferior atemvariabel. THERAPIE UND VERLAUF: Initial erfolgte bei klinischem und radiologischem Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP) bei vorbestehender COPD eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam 3g 1-1-1. Unter dieser Medikation kam es jedoch am zweiten Behandlungstag zu rezidivierenden Übelkeitsattacken und zwei Diarrhoe-Episoden. Bei Verdacht auf eine Unverträglichkeit stellten wir die Antibiose am 19.10. auf Levofloxacin 500mg 1-0-0 p.o. um, worunter eine rasche klinische Besserung und ein Abfall der Entzündungsparameter (CRP am Entlasstag 18 mg/l) zu verzeichnen waren. Bezüglich der Erstdiagnose des Vorhofflimmerns erfolgte bei einem CHA2DS2-VASc Score von 4 (Alter, Hypertonie, vaskuläre Erkrankung/COPD) die Einleitung einer oralen Antikoagulation mit Apixaban 5mg 1-0-1. Zur Frequenzkontrolle begannen wir eine Therapie mit Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-0, worunter sich die Herzfrequenz im Verlauf zwischen 70 und 85 bpm stabilisierte. Aufgrund des anamnestisch seit Wochen bestehenden Reizhustens und der Tatsache, dass dieser auch nach Besserung der akuten Infektsymptomatik persistierte, setzten wir Ramipril 5mg ab und substituierten dieses durch den AT1-Rezeptor-Antagonisten Candesartan 8mg 1-0-0 zur Blutdruckkontrolle. Hierunter zeigte sich bereits zum Ende des stationären Aufenthaltes eine subjektive Abnahme des Reizhustens. Die respiratorische Situation stabilisierte sich unter inhalativer Therapie mit Ipratropiumbromid/Fenoterol (Sedarat) sowie einer systemischen Steroidgabe (Prednisolon 40mg für 5 Tage, bereits beendet). Der Patient war zum Entlasszeitpunkt unter Raumluft ausreichend oxygeniert (SpO2 94%). EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: 1. Fortführung der antibiotischen Therapie mit Levofloxacin 500mg 1-0-0 p.o. für weitere 2 Tage (bis zum 26.10.2023). 2. Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban 5mg 1-0-1 dauerhaft (Kontrolle der Nierenwerte alle 3-6 Monate). 3. Hausärztliche Laborkontrolle (CRP, Nierenwerte) am 26.10.2023. 4. Ein 24h-Langzeit-EKG sollte in ca. 2 Wochen erfolgen, um die Effektivität der Frequenzkontrolle unter Metoprolol zu evaluieren. 5. Eine pneumologische Verlaufskontrolle inklusive Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität empfehlen wir in ca. 4-6 Wochen im infektfreien Intervall. 6. Ein mikrobiologisches Ergebnis der Sputumkultur vom 17.10. stand bei Entlassung noch aus. Wir bitten um telefonische Rücksprache bei Vorliegen eines resistenten Keims; bei klinischer Besserung ist eine Therapieanpassung vermutlich nicht mehr indiziert. ENTLASSUNGSMEDIKATION: - Apixaban (Eliquis) 5mg 1-0-1 - Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-0 - Candesartan 8mg 1-0-0 - Amlodipin 5mg 0-0-1 - Levofloxacin 500mg 1-0-0 (bis 26.10.) - Pantoprazol 20mg 1-0-0 (während Antibiose) - Tiotropium (Spiriva) 18µg 1-0-0 inhalativ - Salmeterol/Fluticason (Viani) 50/500µg 1-0-1 inhalativ - Salbutamol-Spray bei Bedarf (max. 4x täglich) Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Diensthabender Arzt) Abteilung für Innere Medizin

Klinikum am Stadtrand Abteilung für Kardiologie und Angiologie Chefarzt: Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: C2 Aufnahme: 12.10.2023 Entlassung: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10. bis 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akutes Koronarsyndrom: NSTEMI (I21.4) bei bekannter 1-Gefäß-KHK. - Koronarangiographie und PCI mit DES-Implantation (Synergy 3,5 x 18 mm) der distalen RCX am 12.10.2023. 2. Bekanntes paroxysmales Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4 Punkte, HAS-BLED: 3 Punkte). 3. Chronische Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 44%). 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (nach KDIGO, aktuelle GFR 51 ml/min). 5. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch und mit Metformin 500 mg 1-0-1 eingestellt. 6. Arterieller Hypertonus. 7. Unklarer Nebenbefund: Erhöhung des Tumormarkers CEA (8,7 ng/ml), bei unauffälliger Sonographie des Abdomens. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfallzuweisung bei seit den frühen Morgenstunden bestehenden, progredienten retrosternalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm (CCS III). Zusätzlich berichtete der Patient über eine belastungsabhängige Dyspnoe entsprechend NYHA II-III seit ca. 14 Tagen. Vorbekannt ist eine koronare 1-Gefäß-Erkrankung (initiale Diagnose 2018), bisher ohne Intervention. Das paroxysmale Vorhofflimmern wird mit Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 antikoaguliert. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem EZ, adipöser AZ (BMI 31 kg/m²). Blutdruck 165/90 mmHg, Herzfrequenz 82/min, arrhythmisch. Pulmonal basal beidseits feuchte Rasselgeräusche, keine peripheren Ödeme. Herzgeräusche: Systolikum 2/6 über dem Apex. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Neurologisch grob unauffällig. Diagnostik: Labor: Troponin T initial 145 ng/l, im Verlauf Anstieg auf 482 ng/l (Ref. <14 ng/l). Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 51 ml/min). NT-proBNP 1850 pg/ml. Hb 12,1 g/dl. HbA1c 7,2 %. CEA 8,7 ng/ml (Ref. <5,0 ng/ml). EKG bei Aufnahme: Normofrequentes Vorhofflimmern, HF 85/min, diskrete ST-Streckensenkungen in V4-V6. Echokardiographie: LVEF 44 %, Hypokinesie der inferolateralen Wandabschnitte. Leichtgradige Mitralinsuffizienz. Linker Vorhof vergrößert (LAVI 38 ml/m²). Koronarangiographie (12.10.2023): Bekannte KHK. Hochgradige (90%) Stenose der distalen RCX (Ramus circumflexus). Die LAD und RCA zeigten nur wandständige Unregelmäßigkeiten ohne hämodynamische Relevanz. Erfolgreiche PTCA und Stent-Implantation (DES) der RCX bei gutem primärem Ergebnis (TIMI-III-Flow). Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte unter der Verdachtsdiagnose eines NSTEMI. Nach laborchemischer Bestätigung und echokardiographischem Nachweis einer regionalen Wandbewegungsstörung erfolgte die zeitnahe Koronarangiographie. Die RCX-Stenose wurde als Culprit-Lesion identifiziert und mittels DES versorgt. Postinterventionell kam es zu einer Komplikation in Form eines schmerzhaften Hämatoms an der Punktionsstelle (A. radialis rechts). Eine chirurgische Intervention war nicht erforderlich; unter Anlage eines Druckverbandes für 24 Stunden und lokaler Kühlung zeigte sich das Hämatom im Verlauf größenkonstant und regressiv. Aufgrund des vorbekannten Vorhofflimmerns und der neuen Stent-Implantation musste die Antikoagulation angepasst werden. Wir pausierten Rivaroxaban und leiteten eine Triple-Therapie ein. Angesichts der Nierenfunktion (GFR 51 ml/min) und des erhöhten Blutungsrisikos (HAS-BLED 3) entschieden wir uns für eine Kombination aus Apixaban 2,5 mg 2x tägl. (reduzierte Dosis im Rahmen der Triple-Therapie), Clopidogrel 75 mg 1x tägl. und ASS 100 mg 1x tägl. Die Gabe von ASS ist lediglich für 7 Tage postinterventionell vorgesehen. Im Rahmen des Routinelabors fiel ein erhöhter CEA-Wert von 8,7 ng/ml auf. Eine daraufhin durchgeführte Sonographie des Abdomens erbrachte keinen Anhalt für Raumforderungen der Leber oder freie Flüssigkeit; die Gallenblase war steinfrei. Die Lunge war im Röntgen-Thorax (AP) ohne suspekte Herdschatten. Eine weitere Abklärung (Gastro-/Koloskopie) konnte während des kurzen stationären Intervalls kardiologischer Priorisierung nicht mehr erfolgen und bleibt ambulant ausstehend. Am 16.10. trat nachts eine kurze Phase eines hyperaktiven Delirs auf (wahrscheinlich postinterventionell/analgetikaassoziiert), welche unter einmaliger Gabe von 1 mg Melperon und engmaschiger Betreuung sistierte. Am Entlasstag war der Patient voll orientiert. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation: - ASS 100 mg 1-0-0 bis einschließlich 19.10.2023, danach absetzen. - Clopidogrel 75 mg 1-0-0 für insgesamt 6 Monate (bis April 2024), danach absetzen. - Apixaban 2,5 mg 1-0-1 dauerhaft (Dosiserhöhung auf 5 mg 1-0-1 erwägen, sobald Clopidogrel abgesetzt wird, sofern Kriterien für Reduktion nicht erfüllt sind). - Ramipril 5 mg 1-0-1 (Steigerung der Herzinsuffizienzmedikation). - Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0. - Atorvastatin 40 mg 0-0-1. - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (während dualer/triple Plättchenhemmung). - Metformin 500 mg 1-0-1. 2. Kontrollen: - Kardiologische Kontrolle in 4 Wochen (Echokardiographie, Belastungs-EKG). - Laborkontrolle (Kreatinin, Kalium, Troponin, kl. Blutbild) in 1 Woche beim Hausarzt. - Dringende gastroenterologische Abklärung (Koloskopie und Gastroskopie) zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes (V.a. Malignom im GI-Trakt). - Wundkontrolle der Punktionsstelle an der A. radialis re. 3. Lebensstil: - Körperliche Schonung für 1 Woche. Danach moderates Ausdauertraining empfohlen. - Diabetesschulung und Ernährungsberatung empfohlen. Der Patient wird in stabilem kardiopulmonalem Zustand in Ihre weitere Betreuung entlassen. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. T. Meier Chefarzt

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus Chefarzt Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Georg Müller, geb. 14.05.1949 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B (Pneumologie) Aufnahme: 10.10.2023 Entlassung: 22.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis 22.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD (GOLD IV, Gruppe D) bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (NIK: 55 py). 2. V.a. Bronchialkarzinom des rechten Unterlappens (peripherer Rundherd 14mm), Histologie der transbronchialen Biopsie ausstehend. 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32%, NYHA III) bei ischämischer Kardiopathie. 4. Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc 4, HAS-BLED 3). 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Kreatinin 1,45 mg/dl, GFR 48 ml/min). 6. Transientes hyperaktives Delir (11.10. – 13.10.2023), postoperativ/postinterventionell assoziiert. 7. Leichte postinterventionelle Hämoptoe (15.10.2023). 8. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch eingestellt (HbA1c 6,8%). Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit gelblich-grünem Sputum sowie einer allgemeinen körperlichen Schwäche. Der Patient berichtete zudem über einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 5 kg in den letzten zwei Monaten. Vorbekannt ist eine schwergradige COPD sowie eine koronare 3-Etagen-Erkrankung mit Z.n. Bypass-OP (2015). Zu Hause nutzt der Patient bei Bedarf Sauerstoff (2l/min). Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Adipositas (BMI 31 kg/m²). Dyspnoe bereits bei leichter Entkleidung. Haut und Schleimhäute unauffällig. Cor: Herzaktion arrhythmisch, keine Vitien. Pulmo: Hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch beidseits, exspiratorisches Giemen und Brummen, verlängertes Exspirium. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz. Extremitäten: Deutliche prätibiale Ödeme beidseits. RR 115/75 mmHg, HF 95/min (absolute Arrhythmie), SpO2 87% unter Raumluft, Temperatur 38,2 °C. Diagnostik: Labor bei Aufnahme: CRP 84 mg/l (Ref <5), Leukozyten 12.400/µl, Kreatinin 1,45 mg/dl, NT-proBNP 4.250 pg/ml (Ref <300). Tumormarker: CEA deutlich erhöht mit 14,8 ng/ml (Ref <5,0), CYFRA 21-1 mit 4,2 ng/ml (Ref <3,3) ebenfalls leicht erhöht. BGA (Raumluft): pH 7,36, pO2 54 mmHg, pCO2 48 mmHg (globale respiratorische Insuffizienz). Röntgen-Thorax: Zeichen der Lungenüberblähung, verbreitertes Mediastinum, diskrete interstitielle Stauungszeichen, neu beschriebene Transparenzminderung rechts basal. CT-Thorax (12.10.): Bestätigung eines 14 x 11 mm großen, irregulär begrenzten Rundherdes im posterobasalen Segment des rechten Unterlappens. Keine wegweisende Lymphadenopathie. Emphysematöse Lungenveränderungen. Echokardiographie: LVEF 32%, dilatierter linker Ventrikel, geringgradige Mitralinsuffizienz. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei V.a. eine infektgetriggerte Exazerbation der COPD eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure (875/125 mg 1-0-1 p.o.). Aufgrund persistierendem Fieber und steigendem CRP (max. 125 mg/l am 12.10.) stellten wir auf Piperacillin/Tazobactam (4,5 g 1-1-1 i.v.) um, worunter eine klinische Stabilisierung und ein CRP-Abfall eintraten. Die Atemnot wurde mit inhalativen Bronchodilatatoren (Sultanol, Atrovent) sowie einer systemischen Steroidgabe (Prednisolon 40 mg i.v., im Verlauf ausschleichend auf 10 mg p.o.) behandelt. Am 11.10. entwickelte der Patient nächtlich ein hyperaktives Delir mit Desorientierung und Unruhe, welches wir erfolgreich mit Melperon (25 mg zur Nacht) und engmaschiger Betreuung therapieren konnten. Nach Remission des Delirs erfolgte am 15.10. die geplante Bronchoskopie. Hierbei zeigte sich eine chronisch-entzündliche Schleimhautveränderung. Es wurden transbronchiale Biopsien des Rundherdes im RU sowie eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt. Unmittelbar postinterventionell trat eine leichte Hämoptoe auf, die nach lokaler Applikation von Adrenalin-Lösung sistierte. Zur Sicherheit wurde die Antikoagulation mit Edoxaban (Lixiana 30 mg, dosisadaptiert bei NI) pausiert und auf eine prophylaktische Gabe von Enoxaparin (40 mg s.c.) umgestellt. Interessanterweise stehen die Tumormarker (erhöhtes CEA) im Kontrast zur relativ geringen Größe des Rundherdes, was differentialdiagnostisch sowohl ein beginnendes Malignom als auch eine postpneumonische Veränderung offenlässt. Empfehlungen und Procedere: - Die Fortführung der inhalativen Therapie mit Trelegy Ellipta (1-0-0) wird dringend empfohlen. - Prednisolon-Ausschleichplan: 10 mg für 3 Tage, dann 5 mg für 3 Tage, dann absetzen. - Antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam wurde am 19.10. nach 7 Tagen beendet. - Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation mit Lixiana 30 mg 1-0-0 ab dem 23.10., sofern keine erneute Hämoptoe auftritt. - Die Histologie der Biopsieergebnisse wird für den 25.10. erwartet. Wir bitten den Patienten, sich am 27.10.2023 um 10:00 Uhr zur Befundbesprechung in unserer pneumologischen Ambulanz vorzustellen. - Bei Malignitätsnachweis: Einleitung eines Stagings (CT-Abdomen, MRT-Schädel) und Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard. - Kardiologische Kontrolle der LVEF in 4-6 Wochen. - Pneumologische Verlaufskontrolle inklusive Bodyplethysmographie in 3 Monaten. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen (Dr. med. X. Beispieler) Oberarzt Pneumologie

Klinikum Nordstadt - Klinik für Neurologie Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 12.05.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: N2 Behandlungszeitraum: 15.10.2023 – 22.10.2023 Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium), subakut - Ätiologie: Makroangiopathisch bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna (ACI) links (ca. 70% nach NASCET) - Initiale Symptomatik: Brachiofazial betonte Hemiparese rechts, leichte Dysarthrie (NIHSS bei Aufnahme: 4) - NIHSS bei Entlassung: 1 2. Symptomatische Stenose der Arteria carotis interna links (70% nach NASCET) 3. Arterielle Hypertonie (Grad II) 4. Hypercholesterinämie (LDL initial 148 mg/dl) 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Enterococcus faecalis (Nachweis 18.10.2023) 6. V.a. paroxysmales Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc-Score: 5 Punkte) 7. Zufallsbefund: PSA-Erhöhung (7,2 ng/ml) bei klinisch unauffälligem Tastbefund Anamnese: Der 71-jährige Patient wurde am 15.10.2023 über die Notaufnahme vorgestellt. Er berichtete über eine plötzlich gegen 09:30 Uhr aufgetretene Schwäche des rechten Arms sowie eine leichte „verwaschene Sprache“. Die Ehefrau habe zudem ein hängendes rechtes Gesicht bemerkt. Vorerkrankungen umfassen einen bekannten Bluthochdruck, der bisher mit Ramipril 5 mg 1-0-0 behandelt wurde. Ein Diabetes mellitus sei nicht bekannt. In der Familienanamnese findet sich ein Myokardinfarkt des Vaters im 60. Lebensjahr. Aufnahmebefund (15.10.2023): Patient wach, orientiert, kooperativ. Internistisch: RR 175/95 mmHg, Puls 82 bpm, rhythmisch. Cor/Pulmo o.B. Neurologisch: Leichte faziale Parese rechts, Absinken des rechten Arms im Vorhalteversuch (Kraftgrad 4/5), leichte Dysarthrie. Sensibilität intakt. Gangunsicherheit, kein Nystagmus. NIHSS: 4. Barthel-Index: 85 Punkte. Diagnostik: CCT (15.10.2023): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Zeichen einer frühen Ischämie im linksseitigen Insularkortex. cMRI (16.10.2023): Nachweis einer frischen Diffusionsstörung (DWI-positiv, ADC-entsprechend korreliert) im linksseitigen Mediastromgebiet, kortikal-subkortikal gelegen. Keine hämorrhagische Transformation. Extra-/Transkranielle Farbkodierte Duplexsonographie: Hochgradige Stenose der ACI links am Abgang mit einem PSV von 265 cm/s und einem EDV von 85 cm/s. Rechtsseitig geringe Plaquebildungen ohne hämodynamische Relevanz. Echokardiographie (TTE): LVEF 55%, konzentrische LV-Hypertrophie, kein Vorhofthrombus, kein PFO. Labor: LDL-Cholesterin 148 mg/dl, HbA1c 5,8%, Kreatinin 1,1 mg/dl, CRP 4,5 mg/l (initial). PSA-Wert (mitbestimmt bei V.a. Prostatismus): 7,2 ng/ml (Norm < 4). Therapie und Verlauf: Die Aufnahme erfolgte auf unsere Stroke Unit. Aufgrund des Zeitfensters und der klinischen Symptomatik erfolgte keine Lysetherapie. Wir begannen initial eine sekundärprophylaktische Therapie mit ASS 100 mg 1-0-0. Im Verlauf klagte der Patient über rezidivierende epigastrische Schmerzen und Sodbrennen unter ASS. Wir stellten die Medikation daher am 18.10.2023 auf Clopidogrel 75 mg 1-0-0 um, worunter eine gute Verträglichkeit bestand. Zur Senkung des vaskulären Risikoprofils wurde Atorvastatin 40 mg 0-0-1 etabliert. Am 17.10.2023 entwickelte der Patient Fieber (38,6 °C) und klagte über Dysurie. Laborchemisch zeigte sich ein CRP-Anstieg auf 56 mg/l. In der Urinkultur konnte Enterococcus faecalis (>10^5 KBE/ml) nachgewiesen werden. Wir leiteten eine gezielte Antibiose mit Fosfomycin 3g (einmalige Gabe) ein, worunter das Fieber rasch abklang und die Entzündungswerte rückläufig waren. Bezüglich der symptomatischen Karotisstenose erfolgte die Vorstellung in unserer interdisziplinären Gefäßkonferenz. Hier wurde die Indikation zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links gestellt. Ein Termin in der Gefäßchirurgie wurde für den 30.10.2023 vereinbart. Die neurologischen Defizite bildeten sich unter physiotherapeutischer und logopädischer Mitbehandlung weitgehend zurück. Bei Entlassung besteht lediglich eine diskrete Feinmotorikstörung der rechten Hand (NIHSS 1). Besonderheit: Die PSA-Erhöhung (7,2 ng/ml) wurde urologisch konsiliarisch beurteilt. Bei unauffälligem Tastbefund wurde eine Kontrolle in 3 Monaten empfohlen, eine akute Intervention ist während des stationären Aufenthalts nicht erfolgt. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation: - Clopidogrel 75 mg: 1-0-0 (Dauermedikation) - Atorvastatin 40 mg: 0-0-1 (Ziel-LDL < 55 mg/dl) - Ramipril 5 mg: 1-0-0 - Amlodipin 5 mg: 0-1-0 (Neu angesetzt zur optimierten Blutdruckeinstellung) - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (bei Bedarf bei Magenbeschwerden) 2. Kontrollen/Follow-up: - Stationäre Aufnahme zur Karotis-TEA links am 30.10.2023 in der Klinik für Gefäßchirurgie. - Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs: Das Gerät wurde heute abgenommen, der Befund steht noch aus. Wir bitten um telefonische Abfrage des Ergebnisses am 25.10.2023. Bei Nachweis von Vorhofflimmern ist eine Umstellung von Clopidogrel auf eine orale Antikoagulation (z.B. Apixaban) erforderlich. - Urologische Kontrolle des PSA-Wertes in ca. 3 Monaten. - Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte und CK unter Statinstherapie durch den Hausarzt. - Fortführung der ambulanten Physiotherapie zur weiteren Kräftigung der rechten Hand. Die Entlassung erfolgt in stabilem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Weber Oberarzt der Klinik für Neurologie

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie St. Marien-Krankenhaus Musterstadt Chefärztin Dr. med. A. Musterfrau Datum: 12.05.2024 Entlassungsbericht Patient: Meyer, Hans-Joachim Geb.-Datum: 14.03.1952 Anschrift: Eichenweg 12, 98765 Musterstadt Station: 4B Aufenthaltsdauer: 03.05.2024 – 12.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 03.05.2024 bis heute in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute obere Gastrointestinalblutung bei Ulcus ventriculi (Forrest IIb, Angulusfalte) - Endoskopische Blutstillung mittels Hämoclip und Adrenalinunterspritzung (03.05.) - Histologie ausstehend 2. Persistierende Vorhofflimmern (VHF) - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Vaskulär) - Antikoagulation mit Apixaban (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz) 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (Kreatinin initial 1,92 mg/dl, GFR 36 ml/min/1.73m²) 4. Post-interventionelle Aspirationspneumonie (Oberlappen rechts) - Erfolgreich antibiotisch therapiert mit Ampicillin/Sulbactam 5. Arterielle Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,4 %) 7. Unklare CEA-Erhöhung (6,8 ng/ml bei Entlassung) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach häuslicher Synkope und vorausgegangener Meläna über zwei Tage. Der Patient berichtete zudem über diffuse epigastrische Schmerzen. In der medikamentösen Anamnese findet sich eine dauerhafte Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 bei bekanntem Vorhofflimmern. Eine NSAR-Einnahme wurde auf Nachfrage aufgrund von Knieschmerzen (Ibuprofen 400 mg b. Bedarf) bestätigt. Aufnahmebefund: 72-jähriger Patient in reduziertem AZ, blasse Schleimhäute. RR 105/65 mmHg, HF 112/min (absolute Arrhythmie), SpO2 94% bei Raumluft. Abdomen weich, Druckschmerz im Epigastrium, keine Resistenzen, Darmgeräusche rege. Digital-rektale Untersuchung: Teerstuhl am Fingerling. Laborchemie (Auszug Aufnahme): Hb 7,8 g/dl, Hk 24 %, Leukozyten 12.400/µl, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,92 mg/dl, Harnstoff 88 mg/dl, INR 1,2, Troponin T (hs) 18 ng/l (negativ), CEA 7,2 ng/ml (ref. < 5,0). Diagnostik und Verlauf: Nach initialer hämodynamischer Stabilisierung mittels Volumensubstitution erfolgte die Notfallgastroskopie am Aufnahmetag. Hierbei zeigte sich an der Angulusfalte ein ca. 1,5 cm großes Ulcus ventriculi mit einer aufliegenden Koagel (Forrest IIb). Nach Abtragung der Koagel zeigte sich eine Sickerblutung, welche mittels Injektion von Suprarenin-Lösung (1:10.000) und Applikation von zwei Hämoclips erfolgreich versorgt wurde. Es wurden Biopsien aus dem Ulkusrand sowie dem Antrum (H.p.-Status) entnommen. Postinterventionell entwickelte der Patient am Folgetag Fieber bis 38,9 °C und eine respiratorische Insuffizienz. Radiologisch (Röntgen-Thorax) bestätigte sich das Bild einer Aspirationspneumonie im rechten Oberlappen, vermutlich im Rahmen der Notfallendoskopie bei nicht vollständig nüchternem Magen. Wir begannen eine kalkulierte Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam 3g 1-1-1 i.v. für insgesamt 7 Tage, worunter eine prompte klinische und laborchemische Besserung eintrat (CRP bei Entlassung 9 mg/l). Die orale Antikoagulation mit Apixaban wurde initial pausiert und unter intensivierter Heparinisierung (perfusorgesteuert) überbrückt. Aufgrund der vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz und des Alters (Kreatinin stabilisiert bei 1,65 mg/dl) wurde die Medikation im Verlauf auf eine reduzierte Dosis von Apixaban 2,5 mg 1-0-1 umgestellt. Die antihypertensive Medikation (Ramipril) musste aufgrund der initialen Hypotonie kurzfristig pausiert werden, wurde jedoch am 08.05. in halber Dosierung wieder angesetzt. Bezüglich des erhöhten Tumormarkers CEA (initial 7,2 ng/ml, Verlauf 6,8 ng/ml) führten wir eine ergänzende Koloskopie und eine Abdomensonographie durch. Die Koloskopie zeigte lediglich Sigma-Divertikel ohne Entzündungszeichen, die Sonographie war bis auf eine leichte Steatosis hepatis und eine bekannte Nierenzyste links unauffällig. Die Ursache der CEA-Erhöhung bleibt somit vorerst unklar, eine Kontrolle ist nach Abheilung des Ulkus dringend indiziert. Therapie und Medikation: - Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o. (für 4 Wochen, danach 1-0-0) - Apixaban 2,5 mg 1-0-1 (Dosisreduktion beachten!) - Ramipril 2,5 mg 1-0-0 (reduzierte Dosis) - Metformin 500 mg 1-0-1 - Bisoprolol 5 mg 1-0-0 Empfehlungen/Procedere: 1. Gastroskopische Verlaufskontrolle in 6 Wochen (ca. 20.06.2024) zur Dokumentation der Ulkusheilung und Besprechung der dann vorliegenden Histologie (H.p.-Status!). 2. Hausärztliche Laborkontrolle (kleines Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte) in einer Woche. 3. Kontrolle des CEA-Wertes in 4 Wochen. Sollte dieser weiterhin erhöht sein, empfehlen wir bei fehlendem korrelierendem Befund in Magen/Darm eine CT-Thorax/Abdomen zum Ausschluss eines extraintestinalen Fokus. 4. Strikte Karenz von NSAR; bei Schmerzen vorzugsweise Metamizol oder Paracetamol verwenden. 5. Fortführung der Antikoagulation in der reduzierten Dosis von 2,5 mg 1-0-1 aufgrund des Kreatininwertes und Alters. Wir stehen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Gastro Oberarzt Assistenzarzt X