Arztbrief-Zusammenfassung

Stadtkrankenhaus Musterstadt Klinik für Innere Medizin Chefarzt Dr. med. A. Muster Hausarztpraxis Dr. med. Thomas Schmidt Schillerstraße 12 12345 Musterstadt Musterstadt, den 24.05.2024 ENTLASSUNGSBERICHT Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 7, 12345 Musterstadt Station: M2 Aufenthaltszeitraum: 17.05.2024 bis 24.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des o.g. Patienten, der sich vom 17.05.2024 bis heute in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Akut exacerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium III, Gruppe D - V.a. bakteriellen Infekt der unteren Atemwege - Initial respiratorische Partialinsuffizienz 2. Arterielle Hypertonie (Grad II nach ESC/ESH) - Erstdiagnose bei Aufnahme 3. Bekannter Nikotinabusus (ca. 45 Pack-Years) ANAMNESE: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe, die sich am Aufnahmetag bereits zu einer Ruhedyspnoe gesteigert hatte. Der Patient klagte zudem über produktiven Husten mit gelblich-grünlichem Auswurf sowie allgemeine Abgeschlagenheit. Fieber oder Schüttelfrost wurden verneint. Der Patient ist bekannter Raucher und berichtet über eine vorbekannte COPD, die bisher lediglich bei Bedarf mit einem Salbutamol-Spray behandelt wurde. Eine regelmäßige fachärztliche Kontrolle durch einen Pneumologen erfolgte in der Vergangenheit nicht. AUFNAHMEBEFUND: 72-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (BMI 24,5 kg/m²). Patient ist wach, voll orientiert. Zeichen der Atemnot bei geringster Belastung, Einsatz der Hilfsmuskulatur. Vitalparameter: Blutdruck 175/95 mmHg, Herzfrequenz 92/min rhythmisch, Atemfrequenz 22/min, SpO2 88% unter Raumluft, Körpertemperatur 37,8 °C. Kopf/Hals: Keine gestauten Halsvenen, Schleimhäute feucht. Thorax: Fassthorax, hypersonorer Klopfschall beidseits. Auskultatorisch abgeschwächtes Atemgeräusch, exspiratorisches Giemen und Brummen sowie grobblasige Rasselgeräusche basal beidseits. Herz: Herztöne rein und rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche in allen Quadranten regelrecht hörbar. Extremitäten: Keine Ödeme, Pulse tastbar. DIAGNOSTIK: Labor: CRP 54 mg/l (Ref. < 5), Leukozyten 13,2 Gpt/l (Ref. 3,9-10,5), Procalcitonin 0,12 ng/ml. Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte im Normbereich. BGA (unter 2L O2/min): pH 7,39, pO2 72 mmHg, pCO2 44 mmHg, HCO3 25,2 mmol/l, sO2 94%. Röntgen-Thorax: Zeichen der Lungenüberblähung, tiefstehendes Zwerchfell. Diskrete interstitielle Zeichnungsvermehrung basal beidseits, kein eindeutiges Infiltrat, keine Pleuraergüsse. Cor normal groß. EKG: Sinusrhythmus, HF 88/min, Lagetyp steil, keine Erregungsrückbildungsstörungen. Sonographie Abdomen: Unauffälliger Befund der Oberbauchorgane. THERAPIE UND VERLAUF: Bei Aufnahme erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik und der laborchemischen Entzündungszeichen die Diagnose einer akut exacerbierten COPD (AECOPD). Wir begannen umgehend mit einer kalkulierten antibiotischen Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1-0-1 p.o. sowie einer systemischen Steroidgabe mit Prednisolon 40 mg i.v., welche im Verlauf auf die orale Gabe umgestellt und schrittweise reduziert wurde. Zusätzlich wurde eine intensivierte inhalative Therapie mit kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (Salbutamol) und Anticholinergika (Ipratropiumbromid) über Vernebler eingeleitet. Unter dieser Therapie besserte sich die respiratorische Situation des Patienten rasch. Die Sauerstoffgabe konnte am dritten Behandlungstag bei stabiler Sättigung unter Raumluft beendet werden. Die initial erhobenen erhöhten Blutdruckwerte (Mittelwert 170/100 mmHg in der 24h-Blutdruckmessung) bestätigten den Verdacht auf eine arterielle Hypertonie. Wir begannen eine antihypertensive Basistherapie mit Ramipril 5 mg 1-0-0, worunter sich die Blutdruckwerte im Verlauf in den Zielbereich einpendelten. Im Rahmen eines ausführlichen Gesprächs wurde der Patient eindringlich über die Notwendigkeit einer Nikotinkarenz aufgeklärt. Eine physiotherapeutische Anleitung zur Atemgymnastik (Lippenbremse) wurde durchgeführt. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: 1. Ramipril 5 mg: 1-0-0-0 2. Tiotropium/Olodaterol (Respimat): 0-0-1-0 (2 Hübe) 3. Prednisolon 20 mg: 1-0-0-0 (für weitere 2 Tage, dann absetzen) 4. Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg: 1-0-1-0 (bis einschließlich 26.05.2024) 5. Salbutamol Spray: bei Bedarf (max. 4x tägl.) EMPFEHLUNGEN / PROCEDERE: 1. Eine zeitnahe Vorstellung beim niedergelassenen Pneumologen zur Durchführung einer kompletten Lungenfunktion (Bodyplethysmographie) nach Infektabklingen wird dringend empfohlen. 2. Fortführung der antihypertensiven Therapie und regelmäßige Blutdruckkontrollen beim Hausarzt. 3. Konsequente Nikotinkarenz. Wir haben Herrn Müller Informationsmaterial zu Entwöhnungsprogrammen ausgehändigt. 4. Überprüfung des Impfstatus (Pneumokokken, Influenza, COVID-19). Wir entlassen den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Betreuung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. A. Muster Chefarzt i.A. Dr. med. J. Doc Assistenzarzt

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Kardiologie und Angiologie Chefarzt Dr. med. T. Janssen Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: C2 Aufnahmedatum: 12.05.2024 Entlassungsdatum: 18.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.05.2024 bis zum 18.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akutes Koronarsyndrom: Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) - Koronare 1-Gefäß-Erkrankung (KHK) - Erfolgreiche PTCA und DES-Implantation (Promus Elite 3,5 x 18 mm) des proximalen RIVA am 12.05.2024 - Aktuelle LVEF ca. 48% (leicht eingeschränkt) 2. Arterielle Hypertonie (Grad II, ESC/ESH) 3. Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2018, aktuell diätetisch und medikamentös geführt) 4. Hyperlipoproteinämie 5. Bekannte benigne Prostatahyperplasie Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte als Notfallzuteilung über den Rettungsdienst. Der Patient berichtete über seit etwa zwei Stunden bestehende, persistierende retrosternale Druckschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm und den Unterkiefer, begleitet von Kaltschweißigkeit und diskreter Belastungsdyspnoe (NYHA III). Vorbekannt sei eine koronare Herzkrankheit bisher nicht gewesen, allerdings bestehe seit Jahren ein behandelter Bluthochdruck sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. In der Familienanamnese findet sich ein Myokardinfarkt des Vaters im 55. Lebensjahr. Raucheranamnese: 30 Pack-Years, seit 5 Jahren rauchfrei. Aufnahmebefund: 72-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Haut und Schleimhäute unauffällig, keine Ödeme. Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 82 bpm rhythmisch. Cor: Herztöne rein, keine Vitien. Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch, beidseits basal diskrete Rasselgeräusche, keine Spastik. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Neurologisch: Grob orientierend unauffällig, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: EKG bei Aufnahme: Sinusrhythmus, Frequenz 78/min, Linkstyp, keine signifikanten ST-Streckenhebungen, jedoch persistierende ST-Streckensenkungen in den Ableitungen V4-V6 sowie präterminale T-Negativierung in I und aVL. Laborchemie: Troponin T (high-sensitive) initial 480 ng/l (Ref. <14), Anstieg im Verlauf auf maximal 1.540 ng/l. CK-MB 68 U/l. Pro-BNP 1.250 pg/ml. HbA1c 7,4 %, LDL-Cholesterin 158 mg/dl. Kreatinin 1,1 mg/dl (GFR 68 ml/min). Transthorakale Echokardiographie: Linker Ventrikel moderat hypertrophiert, LVEDD 54 mm. Nachweis einer umschriebenen Hypokinesie der apikalen Vorderwand und der Herzspitze. LVEF visuell ca. 45-48%. Klappenbefunde: Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz Grad I, sonst altersentsprechend. Therapie und Verlauf: Aufgrund der klinischen Symptomatik und des Troponin-Verlaufs erfolgte bei V.a. NSTEMI die sofortige Koronarangiographie über einen rechtsradialen Zugang. Hierbei zeigte sich eine koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit einer hochgradigen (ca. 90%igen), exzentrischen und teilweise thrombosierten Stenose des proximalen RIVA (LAD). Die übrigen Koronarsegmente (RCX und RCA) stellten sich lediglich wandunregelmäßig ohne hämodynamisch relevante Stenosen dar. Nach entsprechender Prädilatation erfolgte die erfolgreiche Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in den proximalen RIVA. Das angiographische Endergebnis war regelrecht (TIMI-III-Flow). Der interventionelle Eingriff und die anschließende Überwachung auf unserer Intermediate-Care-Station verliefen komplikationsfrei. Im weiteren Verlauf kam es zur raschen Regredienz der Angina-pectoris-Symptomatik. Die medikamentöse Therapie wurde leitliniengerecht auf eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor sowie eine hochdosierte Statinstherapie umgestellt. Die antihypertensive Medikation wurde zur Entlastung des linken Ventrikels um einen ACE-Hemmer ergänzt. Unter der Therapie zeigte sich der Patient hämodynamisch stabil und körperlich zunehmend belastbar. Eine Herzrhythmusüberwachung (Telemetrie) über 48 Stunden erbrachte keinen Anhalt für höhergradige Rhythmusstörungen oder Vorhofflimmern. Empfehlungen / Procedere: 1. Körperliche Schonung für ca. 2 Wochen, danach schrittweiser Belastungsaufbau. 2. Duale Plättchenhemmung (DAPT): ASS 100 mg 1x tgl. lebenslang, Ticagrelor 90 mg 2x tgl. für zunächst 12 Monate (bis zum 12.05.2025), danach Re-Evaluation. 3. Strenge Blutdruckeinstellung (Ziel < 130/80 mmHg) und Optimierung des Diabetes mellitus (HbA1c-Ziel < 7,0%). 4. LDL-C-Zielwert < 55 mg/dl (ggf. Eskalation der Statinstherapie oder Kombination mit Ezetimib bei Nichterreichen in 6 Wochen). 5. Ambulante kardiologische Kontrolle in 4-6 Wochen inklusive Belastungs-EKG und Echokardiographie. 6. Teilnahme an einer ambulanten Herzsportgruppe und Beantragung einer Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde eingeleitet. Medikation bei Entlassung: - ASS 100 mg 0-1-0-0 - Ticagrelor 90 mg 1-0-1-0 - Ramipril 5 mg 1-0-0-0 (bei Verträglichkeit Steigerung auf 5 mg 1-0-1-0) - Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0-0 - Atorvastatin 80 mg 0-0-0-1 - Pantoprazol 40 mg 1-0-0-0 (Magenschutz unter DAPT) - Metformin 1000 mg 1-0-1-0 Wir entlassen Herrn Müller in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Dr. med. L. Weber Assistenzärztin

Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin Zentrum für Innere Medizin Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 12345 Musterstadt Station: P1 (Pneumologie) Zeitraum: 12.10.2023 bis 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Exazerbation einer COPD (GOLD IV, Gruppe E) bei bekannter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Nikotinanamnese 55 py). 2. Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) des rechten Unterlappens (CRB-65 Score: 1 bei Aufnahme). 3. Tachyarrhythmia absoluta bei bekanntem permanentem Vorhofflimmern. 4. Dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 35%) im Stadium NYHA III. 5. Arterielle Hypertonie mit hypertone Entgleisung bei Aufnahme. 6. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (KDIGO) bei hypertensiver Nephropathie. 7. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch geführt. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit gelblich-grünlichem Sputum sowie einer allgemeinen körperlichen Schwäche. Der Patient berichtete zudem über nächtliche Orthopnoe und eine Zunahme der peripheren Ödeme. Fieber wurde zu Hause mit bis zu 38,7°C gemessen. Eine inhalative Therapie mit einem LAMA/LABA-Kombinationspräparat wurde laut Patient unregelmäßig durchgeführt. Körperlicher Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Vigilanz wach, zu allen Qualitäten orientiert. Haut und Schleimhäute trocken, leichte periphere Zyanose. Atemfrequenz 24/min, SpO2 86% unter Raumluft. Auskultation Lunge: Beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts basal deutliche Rasselgeräusche, diffuses exspiratorisches Giemen und Brummen. Herz: Herzaktionen arrhythmetisch, tachykard (HF 135/min), keine sicher abgrenzbaren Vitien. Blutdruck 175/95 mmHg. Abdomen weich, keine Resistenzen, Darmgeräusche regelrecht. Unterschenkelödeme beidseits (3/3). Diagnostik: Labor: CRP 145 mg/l (Ref. <5), Leukozyten 15,6 G/l, Procalcitonin 0,85 ng/ml. NT-proBNP 5.800 pg/ml. Kreatinin 1,6 mg/dl (GFR 44 ml/min). Blutgasanalyse (BGA): pH 7,34, pCO2 52 mmHg, pO2 58 mmHg, HCO3 27 mmol/l (globale respiratorische Insuffizienz). Röntgen-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, deutlich verbreiterte Herzsilhouette, Zeichen der pulmonalvenösen Stauung mit Kerley-B-Linien und beidseitigen kleinen Pleuraergüssen. EKG: Vorhofflimmern, Tachyarrhythmie, Herzfrequenz 138/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen. Echokardiographie: Dilatierter linker Ventrikel, LVEF ca. 35%, Mitralklappeninsuffizienz Grad II, systolischer Pulmonalarteriendruck abgeschätzt auf 45 mmHg plus ZVD. Sonographie Abdomen: Stauungsleber, kein Aszites. Therapie und Verlauf: Bei Aufnahme erfolgte aufgrund der respiratorischen Insuffizienz und der klinischen Zeichen einer Infektexazerbation sowie Pneumonie die Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1. Parallel begannen wir eine systemische Glukokortikosteroidtherapie (Prednisolon 40mg p.o.) für 5 Tage sowie eine intensivierte Broncholyse mittels Vernebelung von Salbutamol und Ipratropiumbromid. Aufgrund der kardialen Dekompensation mit Tachyarrhythmia absoluta leiteten wir eine intravenöse Diurese mit Furosemid (initial 40mg i.v., im Verlauf Umstellung auf p.o.) und eine Frequenzkontrolle mit Metoprololsuccinat ein. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen klinischen Besserung. Die Entzündungsparameter waren rückläufig (CRP am Entlasstag 12 mg/l), die Diurese war suffizient (Gewichtsabnahme während des Aufenthalts 5,5 kg). Die Sauerstoffsättigung stabilisierte sich unter Raumluft auf 92%, sodass auf eine Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) zum jetzigen Zeitpunkt verzichtet werden konnte. Am 18.10. erfolgte eine Umstellung der Antibiose auf Amoxicillin/Clavulansäure p.o., welche insgesamt über 10 Tage komplettiert wurde. Die COPD-Dauertherapie wurde auf eine Triple-Therapie (LAMA/LABA/ICS) umgestellt, da der Patient unter der bisherigen dualen Therapie rezidivierend exazerbierte. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie gemäß Medikationsplan. 2. Ambulante pneumologische Kontrolle in 4-6 Wochen inklusive Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität. 3. Durchführung einer CT-Thorax-Kontrolle in ca. 6-8 Wochen zum sicheren Ausschluss eines Malignoms hinter dem abgeheilten Infiltrat (aufgrund der Nikotinanamnese dringend empfohlen). 4. Fortführung der kardiologischen Mitbetreuung zur Optimierung der Herzinsuffizienztherapie (ggf. Evaluation SGLT2-Inhibitor bei stabiler Nierenfunktion). 5. Jährliche Influenza-Impfung sowie Überprüfung des Pneumokokken-Impfstatus. 6. Teilnahme an einer Lungensportgruppe wird empfohlen. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. M. Muster Oberarzt der Klinik für Pneumologie