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Klinischer Text

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin St. Lazarus Krankenhaus Berlin Chefarzt: Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1956 Anschrift: Birkenweg 12, 10318 Berlin Station: 4B Stationäre Aufnahme: 12.10.2023 Stationäre Entlassung: 24.10.2023 Diagnosen: 1. Akut exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (AECOPD), GOLD IV, Gruppe E, Erstdiagnose einer respiratorischen Globalinsuffizienz. 2. Verdacht auf interstitielle Lungenerkrankung (ILD), radiomorphologisch vereinbar mit einem UIP-Muster (Usual Interstitial Pneumonia), DD: Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF). 3. Dekompensierte chronische Herzinsuffizienz bei reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 35%, NYHA III. 4. Arterielle Hypertonie, Grad II. 5. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%). 6. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (nach KDIGO), GFR ca. 52 ml/min. 7. Nikotinabhängigkeit (aktiver Raucher, 45 Pack Years). Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei progredienter Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit gelblichem Sputum sowie zunehmenden peripheren Ödemen seit ca. 10 Tagen. Der Patient berichtete über eine deutliche Abnahme der Belastbarkeit; zuletzt sei das Gehen in der Ebene nur noch über 20 Meter möglich gewesen. Eine vorbekannte COPD wurde bisher lediglich mit einem SABA bei Bedarf behandelt. In der Vorgeschichte finden sich zudem ein langjähriger Nikotinkonsum sowie ein bekanntes, aber unzureichend therapiertes metabolisches Syndrom. Aufnahmebefund: Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Tachypnoe (AF 24/min), Einsatz der Hilfsmuskulatur. Orthopnoe. Haut und Schleimhäute zyanotisch, periphere Sättigung 86% unter Raumluft. Auskultation Lunge: Beidseits basales inspiratorisches Knistern (Sklerophonie), verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen. Herztöne rein, tachykard (HF 112/min), keine Vitien. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Massive prätibiale Ödeme beidseits, bis zum Knie reichend. Blutdruck initial 165/95 mmHg. Diagnostik: Labor: CRP 84 mg/l (Ref. <5), Leukozyten 14,2 Gpt/l, Procalcitonin 0,12 ng/ml. NT-proBNP 4.250 pg/ml (erhöht). Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 54 ml/min. HbA1c 7,8%. BGA (Raumluft): pH 7,32, pO2 54 mmHg, pCO2 49 mmHg, HCO3 26,1 mmol/l (respiratorische Globalinsuffizienz). Röntgen-Thorax: Beidseits basale retikuläre Zeichnungsvermehrung, Zeichen der pulmonalen Stauung, Kardiomegalie. HR-CT Thorax (14.10.2023): Ausgeprägte subpleurale Honigwabenbildung (Honeycombing) sowie Traktionsbronchiektasen, vereinbar mit einem UIP-Muster. Zusätzlich zentrilobuläres Emphysem der Oberlappen. Echokardiographie: LVEF 35%, dilatierter linker Ventrikel, geringgradige Mitralinsuffizienz, systolischer Pulmonalarteriendruck (sPAP) abgeschätzt auf 45 mmHg + ZVD. Lungenfunktion (nach Stabilisierung): FEV1 32% v. Soll, FVC 48% v. Soll, Tiffeneau-Index 52%. Diffusionskapazität (DLCO) stark eingeschränkt (34% v. Soll). Therapie und Verlauf: Initial erfolgte die Behandlung der AECOPD mit einer systemischen Glukokortikoidtherapie (Prednisolon 40 mg p.o. für 5 Tage) sowie einer inhalativen Kombinationstherapie aus LAMA/LABA (Tiotropium/Olodaterol). Aufgrund des purulenten Sputums und der laborchemischen Infektzeichen leiteten wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ceftriaxon (2g i.v. für 5 Tage) ein, darunter kam es zur raschen Regredienz der Entzündungsparameter. Parallel wurde die kardiale Dekompensation mittels intravenöser Diuretika (Furosemid) behandelt. Hierunter konnte eine Gewichtsreduktion von 6 kg und eine deutliche Besserung der Ödeme sowie der Dyspnoe erzielt werden. Die antihypertensive und herzinsuffizienzspezifische Medikation wurde auf Sacubitril/Valsartan umgestellt und unter engmaschiger Blutdruckkontrolle eingeschlichen. Aufgrund der vorliegenden Globalinsuffizienz wurde eine Sauerstofflangzeittherapie (LTOT) eingeleitet (2 l/min über 16h/Tag). Die CT-morphologischen Zeichen einer ILD bei gleichzeitigem Emphysem (Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema, CPFE) wurden in unserer interdisziplinären ILD-Konferenz besprochen. Es besteht der dringende Verdacht auf eine IPF, eine Einleitung einer antifibrotischen Therapie mit Nintedanib wird nach kardiologischer Stabilisierung und Rücksprache mit dem Patienten im ambulanten Setting empfohlen. Der Patient konnte unter der optimierten Therapie in stabilisiertem Zustand nach Hause entlassen werden. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der inhalativen Therapie: Tiotropium/Olodaterol 2,5/2,5µg (2 Hübe 1x tägl.). 2. Sauerstofflangzeittherapie (LTOT): 2 l/min für mindestens 16 Stunden täglich. 3. Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz: Sacubitril/Valsartan 24/26mg 1-0-1, Bisoprolol 2,5mg 1-0-0, Spironolacton 25mg 1-0-0, Furosemid 40mg 1-0-0 (bei Bedarf). 4. Antidiabetische Basistherapie fortführen (Metformin 500mg 1-0-1), HbA1c-Kontrolle beim Hausarzt. 5. Ambulante Wiedervorstellung in unserer ILD-Spezialsprechstunde in 4 Wochen zur finalen Evaluation der antifibrotischen Therapie. 6. Dringende Empfehlung zur Teilnahme an einer pneumologischen Rehabilitation sowie zur Nikotinkarenz (Raucherentwöhnungsprogramm angeboten). 7. Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in 1 Woche beim Hausarzt unter der neuen Herzinsuffizienzmedikation. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Pneumologie