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Klinischer Text

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 12.04.1950 Anschrift: Birkenweg 14, 80809 München Aufenthaltsdauer: 10.05.2024 bis 21.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.05. bis 21.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD (AECOPD) GOLD IV, Gruppe D (ICD-10: J44.1) 2. Verdacht auf zentrales Bronchialkarzinom des rechten Oberlappens (ICD-10: C34.1), DD poststenotische Pneumonie 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 35%, NYHA III) bei Hypertensiver Herzkrankheit (ICD-10: I11.0) 4. Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5) (ICD-10: I48.1) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (Kreatinin 1,45 mg/dl, GFR 54 ml/min) (ICD-10: N18.3) 6. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%) (ICD-10: E11.9) 7. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Klebsiella pneumoniae (ED 15.05.24) (ICD-10: N39.0) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer progredienten Belastungsdyspnoe (NYHA III-IV), zunehmendem produktivem Husten mit gelblichem Sputum sowie einer allgemeinen Leistungsminderung seit ca. 10 Tagen. Der Patient berichtete zudem über einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 6 kg in den letzten drei Monaten sowie nächtliches Schwitzen. Vorbekannt ist eine COPD GOLD IV bei ausgeprägter Nikotinanamnese (ca. 55 Pack-Years, Rauchstopp vor 2 Jahren). Unter der häuslichen Medikation mit Tiotropium/Olodaterol (Ultibro Breezhaler) bestand zuletzt eine stabile Belastbarkeit auf Ebene. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem AZ und adipösem EZ (BMI 31,5 kg/m²). Dyspnoe bereits bei leichter Konversation. Hautkolorit blass-grau, kein Ikterus. Pulmonal: Beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts basal Rasselgeräusche, exspiratorisches Giemen und Brummen. Atemfrequenz 24/min, SpO2 87% unter Raumluft. Kardial: Arrhythmia absoluta, HF 95/min, RR 145/95 mmHg. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Extremitäten: Prätibiale Ödeme beidseits (+). Neurologisch: Orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor (10.05.): CRP 112 mg/l (Ref <5), Leukozyten 14,3 G/l, Kreatinin 1,45 mg/dl, GFR 54 ml/min, NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref <125), CEA 8,2 ng/ml (erhöht, Ref <5,0), Procalcitonin 0,15 ng/ml. BGA (Raumluft): pH 7,36, pO2 58 mmHg, pCO2 48 mmHg (respiratorische Globalinsuffizienz). EKG: Vorhofflimmern, HF 92/min, Linkstyp, keine akuten Erregungsrückbildungsstörungen. CT-Thorax (11.05.): Nachweis einer ca. 3,5 cm messenden, unscharf begrenzten Raumforderung im rechten Oberlappen mit konsekutiver Atelektase des apikalen Segments. V.a. zentrales Bronchialkarzinom. Ausgeprägtes zentrilobuläres Emphysem. Mediastinale Lymphadenopathie (Lymphknoten bis 1,8 cm Kurzachse). Echokardiographie (12.05.): LVEF 35%, hypertrophierter linker Ventrikel, Mitralklappeninsuffizienz Grad II, keine Perikarderguss. Therapie und Verlauf: Initial therapierten wir die AECOPD sowie die pulmonale Infektsituation mit einer intravenösen Antibiose (Ceftriaxon 2g 1x tägl.) und einer systemischen Steroidgabe (Prednisolon 40 mg p.o. für 5 Tage). Unter intensivierter Inhalationstherapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid (4x tägl.) besserte sich die respiratorische Situation rasch. Zur Kompensation der Herzinsuffizienz steigerten wir die Diuretika-Dosis auf Torasemid 20 mg 1-0-0 i.v., woraufhin eine Ödemrückbildung und Gewichtsreduktion von 3 kg erzielt wurde. Aufgrund des Malignomverdachts führten wir am 15.05. eine flexible Bronchoskopie durch. Hierbei zeigte sich eine Schleimhautvorwölbung im rechten Oberlappenabgang mit Einengung des Lumens. Es wurden PE sowie eine Bürstenzytologie entnommen. Zur Vorbereitung der Bronchoskopie wurde die Dauermedikation mit Edoxaban 60 mg am 13.05. pausiert und auf ein Bridging mit Heparin-Perfusor (Ziel-PTT 50-60s) umgestellt, da aufgrund der Niereninsuffizienz ein engmaschiges Monitoring erforderlich war. Postinterventionell kam es zu einer transienten Makrohämaturie bei liegendem Blasenkatheter. Urinkulturen ergaben Klebsiella pneumoniae (sensibel auf Ciprofloxacin), woraufhin nach Abschluss der Ceftriaxon-Therapie eine Umstellung auf Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p.o. für 5 Tage erfolgte. Interessanterweise zeigte sich in der Laborkontrolle am 18.05. ein weiter angestiegener Tumormarker CEA (9,8 ng/ml), während das CRP auf 12 mg/l sank. Die histopathologische Begutachtung der Proben steht zum Entlasszeitpunkt noch aus. Eine Ganzkörper-Staging-Untersuchung (CT Abdomen/Becken) wurde bereits terminiert. Die orale Antikoagulation mit Edoxaban 60 mg wurde am 18.05. wieder angesetzt, nachdem die Hämaturie unter antibiotischer Therapie sistierte. Empfehlungen und Procedere: - Fortführung der Inhalation mit Ultibro Breezhaler (1-0-0) und bedarfsweise Salbutamol. - Fortführung der herzinsuffizienzspezifischen Medikation: Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1, Bisoprolol 2,5 mg 1-0-1, Torasemid 10 mg 1-0-0. - Wiedervorstellung in unserer pneumologischen Ambulanz am 24.05.2024 um 10:00 Uhr zur Befundbesprechung der Histologie und Planung des weiteren Procedere (ggf. Chemotherapie/Radiatio bei Bestätigung eines Bronchialkarzinoms). - CT Abdomen und Schädel-MRT zum Staging sind für den 25.05.2024 bereits ambulant im MVZ Radiologie organisiert. - Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte durch den Hausarzt in 1 Woche. - Kardiologische Verlaufskontrolle (Echokardiographie) in 3 Monaten. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt Pneumologie