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Psychiatrie/Psychosomatikmittel

Klinischer Text

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Musterstadt Chefarzt Dr. med. A. Behrens ENTLASSUNGSBERICHT Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 04.05.1965 Anschrift: Eichenweg 12, 12345 Musterstadt Station: S3 (Depressionsstation) Behandlungszeitraum: 15.02.2024 – 28.03.2024 DIAGNOSEN: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Essenzielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 3. Diabetes mellitus Typ 2, nicht primär insulinabhängig (ICD-10: E11.90) 4. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), Erstdiagnose 2021 (ICD-10: G47.31) 5. Verdacht auf Steatosis hepatis bei erhöhtem GGT (ICD-10: K76.0) 6. Abklärungsbedürftige Erhöhung des prostataspezifischen Antigens (PSA: 6,8 ng/ml) (ICD-10: R97.2) ANAMNESE UND AUFNAHMEGRUND: Die Aufnahme des 58-jährigen Patienten erfolgte zur stationären Behandlung bei seit etwa drei Monaten progredienter depressiver Symptomatik. Herr Müller berichtete über einen fast vollständigen Interessenverlust, ausgeprägte Antriebslosigkeit, Morgentief sowie Insomnie mit Durchschlafstörungen. Er fühle sich den Anforderungen in seinem Beruf als Bilanzbuchhalter nicht mehr gewachsen. Eine ambulante Vorbehandlung mit Sertralin (zuletzt 100 mg/d) durch den niedergelassenen Psychiater erbrachte über acht Wochen keine ausreichende Remission. In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2015, 2019) bekannt, die jeweils ambulant stabilisiert werden konnten. Eine akute Suizidalität wurde bei Aufnahme glaubhaft verneint, jedoch bestanden passive Todeswünsche. PSYCHISCHER BEFUND BEI AUFNAHME: Bewusstsein klar, orientiert zu allen Qualitäten. Im Kontakt gut schwingungsfähig, jedoch deutlich gedrückte, hypotyme Stimmungslage. Psychomotorik gehemmt, Mimik maskenhaft reduziert. Antrieb vermindert. Denken formal kohärent, jedoch eingeengt auf die berufliche Überforderungssituation und körperliche Sorgen. Inhaltlich keine Wahnideen, keine Sinnestäuschungen. Konzentration und Aufmerksamkeit subjektiv gemindert. Keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung. KÖRPERLICHER BEFUND: 58-jähriger Patient in altersentsprechendem EZ, adipöser EZ (BMI 31,5 kg/m²). Herz/Lunge auskultatorisch unauffällig, RR 155/95 mmHg, HF 78/min. Abdomen weich, diskreter Druckschmerz im rechten Oberbauch bei V.a. Steatosis hepatis. Neurologisch grob unauffällig. DIAGNOSTIK: - Labor (16.02.): Hb 14,2 g/dl, Leuko 7,8 /nl, CRP 1,2 mg/l, HbA1c 7,4 %, GGT 85 U/l (Ref. <60), Kreatinin 0,9 mg/dl, PSA 6,8 ng/ml (Ref. <4,0). - EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc 410 ms. - Abdomensonographie (22.02.): Echoreiche Leberstruktur vereinbar mit Steatosis hepatis Grad I-II, Gallenwege nicht gestaut, Nieren beidseits unauffällig. - Screening-Fragebögen: BDI-II: 34 Punkte (schwere Depression), HAMD-17: 25 Punkte. THERAPIE UND VERLAUF: Im Zentrum der Behandlung stand ein multimodales Therapiekonzept bestehend aus medikamentöser Therapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie (KVT-fokussiert), Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Aufgrund der mangelnden Wirksamkeit der ambulanten Vorbehandlung mit Sertralin erfolgte nach einem zweitägigen Ausschleichen die Umstellung auf den SNRI Venlafaxin. Die Dosierung wurde schrittweise von 75 mg auf die Zieldosis von 150 mg/d gesteigert. Darunter zeigte sich im Verlauf der dritten Woche eine deutliche Besserung des Antriebs und eine Aufhellung der Stimmung (BDI-II bei Entlassung: 14 Punkte). Komplikationen traten am 19.02. auf, als der Patient eine hypertensive Krise (RR 195/110 mmHg) mit Kopfschmerzen entwickelte. Wir erweiterten die antihypertensive Medikation (vorher Ramipril 5 mg 1-0-0) um Amlodipin 5 mg zur Nacht und erhöhten Ramipril auf eine zweite Gabe am Abend. Hierunter stabilisierten sich die Blutdruckwerte im Zielbereich (<140/90 mmHg). Bezüglich des Diabetes mellitus Typ 2 erfolgte bei einem HbA1c von 7,4 % die Neueinstellung auf Metformin 500 mg 1-0-1, was gut vertragen wurde. Ein Nebenbefund der Routinelaboruntersuchung war ein erhöhter PSA-Wert von 6,8 ng/ml. Eine digital-rektale Untersuchung durch den konsiliarischen Urologen ergab keinen malignomverdächtigen Befund, jedoch wurde aufgrund des Wertes eine weitere Abklärung mittels MRT der Prostata und ggf. Biopsie empfohlen. Da der Patient während des Aufenthalts eine passagere psychische Instabilität bei der Mitteilung dieses Befundes zeigte, wurde die urologische Intervention auf den Zeitraum nach der Entlassung terminiert. Im Hinblick auf das bekannte OSAS klagte der Patient über eine schlechte Compliance mit seinem CPAP-Gerät. Eine orientierende nächtliche Pulsoxymetrie zeigte mehrfache Entsättigungen bis 84 %. Eine erneute Vorstellung im Schlaflabor zur Druckanpassung ist indiziert. Zusammenfassend konnte eine stabile Teilremission der depressiven Symptomatik erreicht werden. Herr Müller ist für die weitere ambulante Behandlung motiviert und verfügt über eine gute Krankheitseinsicht. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: - Venlafaxin retard 150 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Amlodipin 5 mg: 0 - 0 - 1 (p.o.) - Metformin 500 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Pantoprazol 20 mg: 1 - 0 - 0 (p.o., bei Bedarf bei Metformin-Unverträglichkeit) - Lorazepam 0,5 mg: 0 - 0 - 0 - 1 (p.o., nur bei massiven Schlafstörungen, Bedarfsmedikation) EMPFEHLUNGEN / PROCEDERE: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie mit Venlafaxin 150 mg/d für mindestens 6-9 Monate zur Rezidivprophylaxe. 2. Zeitnahe urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (6,8 ng/ml) mittels multiparametrischem MRT (mpMRT) der Prostata innerhalb der nächsten 2-3 Wochen. 3. Kontrolle des HbA1c und der Leberwerte (GGT) beim Hausarzt in 4 Wochen. 4. Terminierung einer Polygraphie/Polysomnographie im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie (Termin bereits für den 15.04.24 im Schlaflabor Musterstadt vereinbart). 5. Fortführung der ambulanten Psychotherapie (Kontakt zum Vorbehandler Herrn Dr. Schmidt besteht). 6. Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell ab der übernächsten Woche empfohlen. Der Patient wird in gebessertem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Diensthabender Stationsarzt) (Oberarzt)

Ground Truth

Hauptdiagnose

Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (F33.2) bei einem 58-jährigen Patienten.

Therapie

Umstellung der antidepressiven Medikation von Sertralin auf Venlafaxin (Steigerung auf 150 mg/d) sowie Neueinstellung des Diabetes mellitus mit Metformin 500 mg 1-0-1; zudem Intensivierung der antihypertensiven Therapie auf Ramipril 5 mg 1-0-1 und Amlodipin 5 mg 0-0-1 nach einer hypertensiven Entgleisung (195/110 mmHg).

Procedere

Ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung, Durchführung eines mpMRT der Prostata zur Abklärung des PSA-Wertes von 6,8 ng/ml innerhalb von 14 Tagen sowie ein bereits vereinbarter Schlaflabor-Termin am 15.04.2024 zur CPAP-Druckanpassung.

Offene Fragen

Die klinische Relevanz des erhöhten PSA-Wertes (6,8 ng/ml) bleibt bis zur bioptischen oder bildgebenden Abklärung unklar; zudem ist die häusliche Adhärenz der CPAP-Therapie bei vorbestehendem OSAS nach berichteten Schwierigkeiten noch nicht abschließend gesichert.

Modell-Ergebnisse (11)

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2)

Therapie: Es wurde ein multimodales Therapiekonzept umgesetzt, bestehend aus dem Wechsel von Sertralin zu Venlafaxin (150 mg/d), ergänzender Psychotherapie (KVT), Ergotherapie, Sporttherapie sowie Anpassung der antihypertensiven Medikation (Ramipril + Amlodipin) und Metformin für Diabetes. Während des Aufenthalts zeigte sich eine deutliche Besserung der Stimmung und des Antriebs (BDI‑II von 34 auf 14).

Procedere: Weiterführung der Venlafaxin‑Therapie für 6‑9 Monate zur Rezidivprophylaxe, zeitnahe urologische Abklärung des erhöhten PSA (mpMRT innerhalb 2‑3 Wochen) und Kontrolle von HbA1c sowie Leberwerten beim Hausarzt. Eine erneute Polysomnographie zur Optimierung der CPAP‑Therapie ist bereits geplant, die ambulante Psychotherapie soll fortgesetzt und die Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell vorbereitet werden.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2).

Therapie: Medikamentöse Umstellung von Sertralin auf Venlafaxin bis 150 mg/d mit gutem Ansprechen. Zusätzlich erfolgte eine antihypertensive Einstellung mit Ramipril und Amlodipin sowie eine Neueinstellung des Diabetes mellitus mit Metformin. Begleitend wurde ein multimodales Therapiekonzept aus Psychotherapie (Einzel- und Gruppe), Ergotherapie und Bewegungstherapie durchgeführt.

Procedere: Fortführung der medikamentösen Therapie mit Venlafaxin für mindestens 6-9 Monate und der ambulanten Psychotherapie. Zeitnahe urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes mittels MRT, Kontrolle von HbA1c und Leberwerten in 4 Wochen sowie Optimierung der CPAP-Therapie im Schlaflabor. Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell ist empfohlen.

DeepSeek V3.2DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde aufgrund einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2), stationär aufgenommen.

Therapie: Es erfolgte eine Umstellung der antidepressiven Medikation von Sertralin auf Venlafaxin bis zu einer Zieldosis von 150 mg/d, was zu einer deutlichen Besserung führte. Zudem wurde die antihypertensive Therapie bei einer hypertensiven Krise mit Ramipril und Amlodipin intensiviert und der Diabetes mellitus Typ 2 mit Metformin neu eingestellt. Die stationäre Behandlung umfasste ein multimodales Konzept mit Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie.

Procedere: Es wird die Fortführung der medikamentösen Therapie mit Venlafaxin für mindestens 6-9 Monate sowie der ambulanten Psychotherapie empfohlen. Eine zeitnahe urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes mittels MRT der Prostata ist erforderlich, ebenso wie eine Vorstellung im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie. Die Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Model wird angeregt.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2)

Therapie: Die Therapie umfasste eine Umstellung von Sertralin auf Venlafaxin (150 mg/d), Ergotherapie, Sport- und Bewegungstherapie sowie Einzel- und Gruppenpsychotherapie (KVT-fokussiert). Zudem wurde die antihypertensive Medikation angepasst und Metformin für den Diabetes mellitus Typ 2 eingeführt.

Procedere: Empfohlen wird die Fortführung der medikamentösen Therapie mit Venlafaxin für mindestens 6-9 Monate, eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes, Kontrolle des HbA1c und der Leberwerte, Optimierung der CPAP-Therapie und Fortführung der ambulanten Psychotherapie. Die Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell wird ab der übernächsten Woche empfohlen.

Gemma 3 27BGoogle

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient leidet an einer rezidivierenden schweren Depression ohne psychotische Symptome, die im Rahmen eines stationären Aufenthalts stabilisiert werden konnte.

Therapie: Die Behandlung umfasste eine Umstellung der antidepressiven Medikation auf Venlafaxin, Einzel- und Gruppenpsychotherapie (KVT-fokussiert), Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Zusätzlich wurden Blutdruck und Diabetes mellitus medikamentös eingestellt und eine hypertensive Krise behandelt.

Procedere: Es wird empfohlen, die medikamentöse Therapie fortzusetzen, eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes durchzuführen, HbA1c und Leberwerte zu kontrollieren, die CPAP-Therapie im Schlaflabor zu optimieren und die Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell zu beginnen.

Llama 3.3 70BMeta

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2)

Therapie: Der Patient wurde mit einem multimodalen Therapiekonzept behandelt, bestehend aus medikamentöser Therapie mit Venlafaxin, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Die Umstellung von Sertralin auf Venlafaxin führte zu einer deutlichen Besserung des Antriebs und einer Aufhellung der Stimmung. Zusätzlich wurde die antihypertensive Medikation erweitert und der Diabetes mellitus Typ 2 mit Metformin behandelt.

Procedere: Es wird empfohlen, die medikamentöse Therapie mit Venlafaxin für mindestens 6-9 Monate fortzuführen, eine urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes innerhalb der nächsten 2-3 Wochen zu vereinbaren und eine Polygraphie/Polysomnographie im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie durchzuführen. Eine Fortführung der ambulanten Psychotherapie und eine Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell werden ebenfalls empfohlen.

Llama 4 MaverickMeta

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

Therapie: Der Patient erhielt ein multimodales Therapiekonzept bestehend aus medikamentöser Therapie mit Venlafaxin, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Die antidepressive Medikation wurde von Sertralin auf Venlafaxin umgestellt und auf 150 mg/d gesteigert. Zusätzlich wurde die antihypertensive Medikation angepasst und Metformin bei Diabetes mellitus Typ 2 neu angesetzt.

Procedere: Es wird empfohlen, die medikamentöse Therapie mit Venlafaxin für mindestens 6-9 Monate fortzuführen, eine urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes innerhalb der nächsten 2-3 Wochen zu terminieren, den HbA1c und die Leberwerte in 4 Wochen zu kontrollieren und eine Polygraphie/Polysomnographie im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie durchzuführen.

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3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2)

Therapie: Multimodales Therapiekonzept mit medikamentöser Therapie (SNRI Venlafaxin, Ramipril, Amlodipin, Metformin, Pantoprazol), Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Behandlung einer hypertensiven Krise und Anpassung der antihypertensiven Medikation.

Procedere: Fortführung der medikamentösen Therapie, zeitnahe urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes, Kontrolle des HbA1c und der Leberwerte, Terminierung einer Polygraphie/Polysomnographie im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie, Fortführung der ambulanten Psychotherapie und Wiedereingliederung ins Berufsleben.

Mistral Small 24BMistral

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient leidet an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome.

Therapie: Die Therapie umfasste eine multimodale Behandlung mit Venlafaxin, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie sowie Sport- und Bewegungstherapie. Aufgrund einer hypertensiven Krise wurde die antihypertensive Medikation angepasst und Metformin zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 eingeleitet.

Procedere: Der Patient soll die medikamentöse Therapie mit Venlafaxin fortführen und sich zeitnah urologisch vorstellen. Eine Kontrolle des HbA1c und der Leberwerte beim Hausarzt sowie eine Optimierung der CPAP-Therapie im Schlaflabor sind empfohlen. Die ambulante Psychotherapie soll fortgesetzt und eine Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell erfolgen.

Gemma 3n E4BGoogle

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung in der gegenwärtigen schweren Episode, komorbide mit essenzieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom und Verdacht auf Steatosis hepatis.

Therapie: Die Behandlung umfasste eine Kombination aus medikamentöser Therapie mit Venlafaxin (nach Umstellung von Sertralin), Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie und Sporttherapie. Zusätzlich wurden die Blutdruck- und Blutzuckereinstellung optimiert. Eine hypertensive Krise wurde behandelt und die antihypertensive Medikation angepasst.

Procedere: Es wird empfohlen, die medikamentöse Therapie mit Venlafaxin fortzusetzen, den erhöhten PSA-Wert durch ein multiparametrisches MRT der Prostata abzuklären und die Leberwerte sowie den HbA1c beim Hausarzt zu kontrollieren. Die CPAP-Therapie für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom soll durch eine Optimierung im Schlaflabor verbessert werden.

Qwen 2.5 7BAlibaba

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

Therapie: Die Behandlung umfasste eine Umstellung auf Venlafaxin 150 mg/d, die mit einer deutlichen Verbesserung der Symptome begleitet wurde. Zusätzlich wurde die antihypertensive Medikation erweitert, um eine hypertensive Krise zu vermeiden. Der Diabetes mellitus Typ 2 wurde mit Metformin 500 mg 1-0-1 behandelt, und der PSA-Wert wurde abgeklärt.

Procedere: Der Patient sollte die medikamentöse Therapie mit Venlafaxin 150 mg/d für mindestens 6-9 Monate fortsetzen. Eine urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (6,8 ng/ml) mittels multiparametrischem MRT der Prostata ist in 2-3 Wochen geplant. Eine Polygraphie/Polysomnographie im Schlaflabor zur Optimierung der CPAP-Therapie ist für den 15.04.24 vereinbart. Die ambulante Psychotherapie sollte fortgesetzt werden, und die Wiedereingliederung ins Berufsleben nach dem Hamburger Modell wird empfohlen.