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Klinischer Text

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Entlassungsbericht Patientin: Maria-Theresia von Hohenstein, geb. 12.05.1950 Anschrift: Schloßweg 14, 80331 München Station: G3 (Privatstation) Aufnahmedatum: 13.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über die stationäre Behandlung der oben genannten Patientin, die sich vom 13.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Obhut befand. Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2 – histopathologisches Endergebnis ausstehend) 2. Postoperative Re-Laparoskopie am 15.10.2023 bei therapierefraktärer Nachblutung und Hämatoperitoneum 3. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch E. coli (Multiresistenz gegen Fluorchinolone) 4. Absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc: 5 Punkte 5. Arterielle Hypertonie Grad II nach ESH/ESC 6. Diabetes mellitus Typ 2b (HbA1c 7,8% unter Metformin) 7. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (GFR initial 48 ml/min/1,73m²) 8. Adipositas Grad II (BMI 34,2 kg/m²) Anamnese: Die 74-jährige Patientin stellte sich mit einer seit ca. drei Wochen bestehenden, schmerzlosen postmenopausalen Blutung (letzte Regelblutung vor 24 Jahren) in unserer Sprechstunde vor. Extern erfolgte bereits eine transvaginale Sonographie mit dem Befund eines hochaufgebauten Endometriums (14 mm). Eine ambulant durchgeführte fraktionierte Kürettage erbrachte den histologischen Nachweis eines endometroiden Adenokarzinoms des Corpus uteri (G2). Die Patientin klagte zudem über gelegentliches Herzstolpern und belastungsabhängige Dyspnoe (NYHA II). Aufnahmebefund: Patientin in gutem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (164 cm, 92 kg). Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar, kein Druckschmerz. Gynäkologisch: Portio unauffällig, Uterus altersentsprechend klein, anteflektiert, Adnexlogen frei. Spekulum: Leichte blutige Sekretion aus dem Zervikalkanal. Herz: Arrhythmische Herzaktion, keine Vitien. Lunge: Vesikuläres Atmen, keine Rasselgeräusche. Ödeme der unteren Extremitäten (knöchelnah). Diagnostik: Labor bei Aufnahme: Hb 12,4 g/dl, Leukozyten 8,4 G/l, CRP 0,8 mg/dl, Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 48 ml/min), CA-125: 45,2 U/ml (Ref: < 35). CT Thorax/Abdomen (14.10.2023): Kein Anhalt für Fernmetastasierung oder pathologische Lymphadenopathie. Nebenbefundlich zeigte sich eine 8 mm große, hypodense Läsion in Lebersegment VII, die aufgrund der geringen Größe computertomographisch nicht sicher als Zyste oder Metastase zu differenzieren war. EKG: Vorhofflimmern mit einer Frequenz von ca. 95/min, Linkstyp. Therapie und Verlauf: Nach entsprechender Vorbereitung und interdisziplinärem Konsil bezüglich des perioperativen Managements der Antikoagulation (Absetzen von Apixaban 5mg 1-0-1, Bridging mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung aufgrund des hohen Schlaganfallrisikos) erfolgte am 14.10.2023 die totale laparoskopische Hysterektomie mit beidseitiger Adnektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO). Intraoperativ zeigte sich der Uterus leicht vergrößert, die Adnexe makroskopisch unauffällig. Die Schnellschnittuntersuchung bestätigte die Malignität und eine Myometrium-Infiltration von über 50%. Am ersten postoperativen Tag (15.10.2023) kam es zu einem plötzlichen Hb-Abfall von 11,2 g/dl auf 7,9 g/dl sowie zu einer zunehmenden Kreislaufinstabilität und starken abdominalen Schmerzen. Die Notfall-Laparoskopie erbrachte ein Hämatoperitoneum von ca. 800 ml, ausgehend von einer Sickerblutung im Bereich des rechten Parametriums. Nach Blutstillung mittels bipolarer Koagulation und Einlage einer Robinson-Drainage stabilisierte sich die Patientin. Es erfolgte die Transfusion von zwei Erythrozytenkonzentraten. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin am 17.10.2023 Fieber bis 38,9°C und Dysurie. Urinstix positiv für Nitrit und Leukozyten. Die kalkulierte Therapie mit Cefuroxim i.v. wurde nach Erhalt der Urinkultur (E. coli, resistent gegen Cefuroxim und Ciprofloxacin, sensibel auf Fosfomycin) auf eine Einmalgabe Fosfomycin 3g p.o. umgestellt, worunter eine rasche Entfieberung eintrat. Aufgrund des perioperativen Stresses und der Niereninsuffizienz wurde die Medikation des Diabetes mellitus angepasst: Metformin wurde pausiert und durch ein intensiviertes Insulin-Schema (Lantus als Basal, Liprolog als Bolus nach Schema) ersetzt. Die Blutzuckerwerte stabilisierten sich im Bereich von 140-180 mg/dl. Zum Entlassungszeitpunkt präsentiert sich die Patientin in deutlich gebessertem Zustand. Die Wundverhältnisse sind reizfrei, die Drainage wurde am 18.10. entfernt. Der CA-125 Wert war bei einer Verlaufskontrolle am 19.10. mit 42 U/ml weiterhin leicht erhöht, was bei unauffälliger Bildgebung (bis auf die bekannte Leberläsion) diskrepant zum klinischen Bild erscheint. Empfehlungen/Procedere: 1. Körperliche Schonung für 6 Wochen, kein Heben von Lasten > 5 kg. 2. Wiedervorstellung in unserer onkologischen Sprechstunde am 25.10.2023 um 10:00 Uhr zur Besprechung des endgültigen histopathologischen Befundes und Festlegung des adjuvanten Vorgehens (V.a. Notwendigkeit einer Brachytherapie). 3. Medikamentöse Fortführung: Apixaban 5mg 1-0-1 ab dem Abend des 21.10.2023 wieder aufnehmen (nach Rücksprache mit Kardiologie). Metformin bleibt pausiert bis zur Kontrolle der Nierenwerte beim Hausarzt in 48 Stunden (bei GFR > 45 ml/min Wiederaufnahme möglich). 4. Wundkontrolle und Fadenentfernung (Trokareinstichstellen) am 10. postop. Tag beim niedergelassenen Gynäkologen. 5. Verlaufskontrolle der 8 mm Leberläsion mittels kontrastmittelverstärktem MRT Abdomen in 6 Wochen zur sicheren Dignitätsklärung. 6. Uricult-Kontrolle in 1 Woche aufgrund des multiresistenten Keims. Wir danken für die freundliche Zuweisung und verbleiben mit kollegialen Grüßen. Dr. med. F. Schmidt Oberarzt I. Meyer Assistenzärztin