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Klinischer Text

Klinikum am Stadtrand Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt Dr. med. A. V. Master Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1956 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Ulcus ventriculi (Forrest III) an der Korpushinterwand - Erstdiagnose 10/2023 - Nachweis einer Helicobacter-pylori-Infektion (CLO-Test positiv) - V. a. NSAR-induzierte Genese bei rezidivierender Ibuprofen-Einnahme 2. Arterielle Hypertonie 3. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,4 %) 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium II nach KDIGO (eGFR ca. 65 ml/min) 5. Refluxösophagitis Grad A nach Los Angeles Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte über unsere Notaufnahme bei seit drei Tagen bestehendem Teerstuhl (Meläna) sowie dumpfen Schmerzen im Epigastrium. Der Patient berichtete zudem über eine leichte Übelkeit ohne Erbrechen. In der vegetativen Anamnese gab er einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 3 kg in den letzten zwei Monaten an, was er auf Appetitlosigkeit zurückführte. An Vorerkrankungen sind ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine arterielle Hypertonie bekannt. Aufgrund von chronischen Knieschmerzen bei Gonarthrose habe der Patient in den letzten vier Wochen fast täglich Ibuprofen 400 mg bis zu dreimal täglich eingenommen. Aufnahmebefund: 67-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (BMI 26,5 kg/m²). Haut und Schleimhäute auffallend blass. Blutdruck 110/65 mmHg, Herzfrequenz 95/min, rhythmisch. Atemgeräusch vesikulär, keine Rasselgeräusche. Abdomen weich, deutlicher Druckschmerz im Epigastrium, keine Resistenzen tastbar, Darmgeräusche lebhaft über allen Quadranten. Die digital-rektale Untersuchung bestätigte den Verdacht auf Meläna. Keine peripheren Ödeme. Diagnostik: Labor: Hb initial 8,2 g/dl (normochrom, normozytär), Hämatokrit 26 %, Leukozyten 9.200/µl, Thrombozyten 210.000/µl. Kreatinin 1,3 mg/dl, Harnstoff 62 mg/dl (erhöht im Sinne einer oberen GI-Blutung). CRP 8,4 mg/l. Elektrolyte im Normbereich. HbA1c 7,4 %. Ösophagogastroduodenoskopie (12.10.2023): Ösophagus mit diskreten Längserosionen distal (Refluxösophagitis Grad A). Im Magen im Bereich der Hinterwand des mittleren Korpus zeigt sich ein ca. 1,8 cm großes, ausgestanztes Ulkus mit fibrinbelegtem Grund, entsprechend Forrest III. Keine aktive Blutung, kein sichtbarer Gefäßstumpf. Es erfolgte die Entnahme von Biopsien aus dem Ulkusrand zum Malignomausschluss sowie eine Probenentnahme aus dem Antrum und Korpus für die Histologie und den Urease-Schnelltest (CLO-Test). Der CLO-Test fiel unmittelbar positiv aus. Duodenum unauffällig bis in den Pars descendens. Sonographie Abdomen: Leber regelrecht groß, Parenchym leicht echoverdichtet (Steatosis hepatis). Gallenblase steinfrei, Gallenwege nicht erweitert. Nieren beidseits altersentsprechend mit leicht verschmälertem Parenchymsaum. Keine freie Flüssigkeit, keine Lymphadenopathie. Therapie und Verlauf: Aufgrund der Anämie und der klinischen Symptomatik erfolgte zunächst die intravenöse Volumensubstitution sowie die Einleitung einer hochdosierten Protonenpumpeninhibitor-Therapie (Pantoprazol 80 mg i.v. Bolus, gefolgt von 8 mg/h per Perfusor für 24 Stunden). Nach der endoskopischen Sicherung eines Forrest-III-Ulkus und dem Ausschluss einer aktiven Blutung konnte die Therapie am Folgetag auf eine orale Gabe von Pantoprazol 40 mg 1-0-1 umgestellt werden. Unter der Therapie kam es zu einer raschen Besserung der epigastrischen Beschwerden. Der Hämoglobinwert stabilisierte sich bei 8,8 g/dl ohne Transfusionsnotwendigkeit. Nach Bestätigung der Helicobacter-pylori-Infektion wurde am 14.10.2023 eine Eradikationstherapie nach dem Pylera®-Schema (Bismut-Subcitrat, Metronidazol, Tetracyclin) in Kombination mit Pantoprazol eingeleitet. Der Patient vertrug die Medikation bis auf leichte Diarrhöen gut. Im Verlauf zeigte sich der Stuhlgang wieder von normaler Farbe und Konsistenz. Die Nierenfunktion blieb unter der Therapie stabil. Wir klärten den Patienten ausführlich über die Notwendigkeit der Karenz von NSAR (insbes. Ibuprofen) auf und empfahlen bei Bedarf eine Umstellung auf Paracetamol oder Metamizol unter strenger Indikationsstellung. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der Eradikationstherapie mit Pylera® (3-3-3-3 Kapseln tgl.) für insgesamt 10 Tage (bis zum 23.10.2023). 2. Fortführung der PPI-Therapie mit Pantoprazol 40 mg 1-0-1 für weitere 4 Wochen, danach Reduktion auf 40 mg 1-0-0 für weitere 4 Wochen. 3. Eine Kontrollgastroskopie ist in ca. 8 Wochen (Mitte Dezember 2023) zwingend erforderlich, um die Abheilung des Ulkus zu dokumentieren und die Histologie zum Malignomausschluss zu vervollständigen. 4. Ein Nachweis des Eradikationserfolges sollte frühestens 4 Wochen nach Ende der PPI-Therapie mittels C13-Atemtest oder Stuhl-Antigen-Test erfolgen. 5. Strikte Meidung von NSAR. Sollte eine Thrombozytenaggregationshemmung (z.B. ASS) in Zukunft kardiologisch notwendig werden, ist eine dauerhafte PPI-Prophylaxe indiziert. 6. Verlaufskontrolle des Blutbildes und der Nierenwerte beim Hausarzt in einer Woche. Wir danken für die freundliche Überweisung und verbleiben mit kollegialen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)