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Klinischer Text

Marien-Hospital Bergstadt Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Chefarzt: Dr. med. T. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4B Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Pertrochantäre Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach Sturz aus dem Stand 2. Passageres postoperatives Delir (hyperaktive Form), inzwischen remittiert 3. Bekanntes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4 Punkte) 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIb nach KDIGO (eGFR bei Aufnahme: 38 ml/min) 5. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c: 7,4 %) 6. Arterielle Hypertonie Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte als Notfall nach einem Sturz in der heimischen Wohnung. Herr Müller sei über eine Teppichkante gestolpert und direkt auf die rechte Hüfte gefallen. Es bestand sofortige Gehunfähigkeit sowie starke Schmerzen in der rechten Leistenregion. Fremdanamnestisch durch die Ehefrau wurde berichtet, dass der Patient in letzter Zeit gelegentlich unter Schwindel gelitten habe. Eine Bewusstlosigkeit oder ein Krampfereignis wurden verneint. Vorerkrankungen umfassen ein seit Jahren bekanntes Vorhofflimmern, welches mit Apixaban antikoaguliert ist, sowie eine chronische Niereninsuffizienz und einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Rechter unterer Extremität in Außenrotation und Verkürzung. Druckschmerz über dem Trochanter major rechts. Aktive Beweglichkeit schmerzbedingt nicht prüfbar. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) intakt. Herz: Arrythmische Herzaktion, keine Vitien. Lunge: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, keine Resistenzen. Diagnostik: Röntgen Becken übersicht und Hüfte rechts axial: Nachweis einer instabilen pertrochantären Femurfraktur rechts mit Mehrfragmentbildung des Trochanter major. Labor (Aufnahme): Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 9,8 Gpt/l, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,65 mg/dl (eGFR 38 ml/min/1,73m²), Kalium 4,2 mmol/l, BZ 168 mg/dl, LDH 410 U/l (Norm < 250), Troponin T < 14 ng/l. EKG: Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von ca. 95/min, Linkstyp, keine ST-Strecken-Veränderungen. Therapie und Verlauf: Nach entsprechender Vorbereitung und Absetzen der oralen Antikoagulation (letzte Einnahme Apixaban am Morgen des Aufnahmetages) erfolgte am 14.10.2023 die operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (PFNA, 130°, 200mm, DePuy Synthes). Intraoperativ zeigte sich eine gute Reposition und stabile Verankerung der Spiralklinge. Postoperativ wurde der Patient zunächst auf unserer Überwachungsstation betreut. Am ersten postoperativen Tag entwickelte Herr Müller ein ausgeprägtes hyperaktives Delir mit Desorientierung zu Zeit und Ort sowie psychomotorischer Unruhe (CAM-Score positiv). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Melperon (initial 3x 10mg p.o. sowie 25mg zur Nacht) ein. Hierunter stabilisierte sich die Situation im Verlauf von drei Tagen, sodass das Melperon schrittweise reduziert und zur Entlassung abgesetzt werden konnte. Ein relevanter Nebenbefund ergab sich laborchemisch: Das Kreatinin stieg postoperativ am 16.10. auf 2,1 mg/dl an (eGFR 28 ml/min/1,73m²). In Rücksprache mit unseren Nephrologen passten wir die Medikation an. Insbesondere wurde die Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Apixaban, welche ursprünglich mit 5mg 1-0-1 geplant war, aufgrund der reduzierten GFR auf 2,5mg 1-0-1 angepasst. Zudem wurde Metformin pausiert und durch ein intensiviertes Insulinschema ersetzt. Die chirurgische Wundheilung verlief primär unauffällig. Die Klammernaht ist reizfrei. Die physiotherapeutische Mobilisation erfolgte unter schmerzadaptierter Vollbelastung, wobei Herr Müller zuletzt ca. 20 Meter am Rollator sicher zurücklegen konnte. Besonderheit: Während der Operationsvorbereitung fiel eine suspekte, hyperpigmentierte Hautveränderung (ca. 0,8 cm, unregelmäßig begrenzt) am linken lateralen Unterschenkel auf. Wir führten am 18.10. in Lokalanästhesie eine Stanzbiopsie durch. Das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung stand zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Empfehlungen / Procedere: - Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines am Rollator/Unterarmgehstützen. - Fadenentfernung (Klammernaht) am 28.10.2023 beim Hausarzt. - Radiologische Verlaufskontrolle der rechten Hüfte in 6 Wochen. - Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban in der reduzierten Dosis von 2,5mg 1-0-1. - WICHTIG: Kontrolle der Retentionsparameter (Kreatinin, GFR) in einer Woche. Sollte die GFR wieder stabil über 30 ml/min steigen, ist eine Rückumstellung auf Apixaban 5mg 1-0-1 zu prüfen. - Vorstellung beim Hautarzt zur Befundbesprechung der Hautbiopsie (Ergebnis wird dem Hausarzt direkt nachgereicht). - Abklärung der persistierend leicht erhöhten LDH (initial 410 U/l, bei Entlassung 385 U/l) im ambulanten Bereich, sofern keine akute Symptomatik auftritt. Aktuelle Medikation: - Apixaban (Eliquis) 2,5 mg: 1-0-1 (Dosisreduktion beachten!) - Ramipril 5 mg: 1-0-0 - Novaminsulfon 500 mg: 1-1-1-1 (bei Bedarf) - Pantoprazol 40 mg: 0-0-1 - Insulin Glargin (Lantus): nach Plan des Diabetologen - Insulin Aspart (Novorapid): nach BZ-Tagesprofil Wir entlassen den Patienten heute in die Kurzzeitpflege im Seniorenheim 'Waldblick'. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. L. Wagner Oberarzt Unfallchirurgie