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Orthopädie/Unfallchirurgieeinfach

Klinischer Text

Städtisches Klinikum Musterstadt Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt: Dr. med. A. V. Muster Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Eichenweg 14, 80331 München Station: 4B Aufnahmedatum: 07.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 07.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) 2. Passageres postoperatives Delir (hyperaktive Form, ICD-10: F05.0), am 11.10.2023 sistiert 3. Sekundäre Anämie bei perioperativem Blutverlust (Hb-Abfall auf 8,2 g/dl am 09.10.2023) 4. Verdacht auf Basalzellkarzinom am lateralen rechten Unterschenkel (Inzisionsbiopsie am 10.10.2023 erfolgt, Befund ausstehend) 5. Bekannte Komorbiditäten: - Arterielle Hypertonie - Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4 Punkte) - Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3a nach KDIGO (Baseline-Kreatinin 1,4 mg/dl, GFR ca. 50 ml/min) - Diabetes mellitus Typ 2 (diätetisch eingestellt, HbA1c 6,8 %) ANAMNESE: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturzereignis. Der Patient gab an, beim Gang zur Toilette über eine Teppichkante gestolpert zu sein. Er sei unmittelbar auf die rechte Hüfte gestürzt und habe seither starke Schmerzen sowie eine Unfähigkeit zur Belastung des rechten Beines verspürt. Eine Bewusstlosigkeit oder vorausgegangene Schwindelsymptomatik wurde verneint. AUFNAHMEBEFUND: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Adipositas (BMI 31 kg/m²). Rechtes Bein in Außenrotation und Verkürzung. Druckschmerz über dem Trochanter major rechts, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der rechten Hüfte in allen Ebenen. DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität) distal intakt. Herz: Absolute Arrhythmie bei Normofrequenz, keine Vitien. Lunge: Vesikuläres Atemgeräusch, basal leichte Stauungsrasselgeräusche beidseits. DIAGNOSTIK: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte rechts axial/ap: Nachweis einer mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur rechts mit Dislokation des Trochanter minor. Labor bei Aufnahme: Hb 13,4 g/dl, Kreatinin 1,52 mg/dl, GFR 46 ml/min, CRP 5,4 mg/l, Quick 62%, INR 1,4 (unter laufender Medikation mit Apixaban). EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz 84/min, Linkstyp. THERAPIE UND VERLAUF: Nach entsprechender Vorbereitung und Pausieren der oralen Antikoagulation erfolgte am 08.10.2023 die operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel 105mm/180mm). Intraoperativ zeigte sich eine gute Reposition. Postoperativ wurde der Patient zunächst auf unserer Überwachungsstation betreut. In der ersten postoperativen Nacht entwickelte Herr Müller ein hyperaktives Delir mit Agitiertheit und Desorientierung zu Ort und Zeit. Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Melperon (25 mg zur Nacht, bei Bedarf bis zu 3x täglich) sowie eine intensivierte pflegerische Betreuung (Delir-Management) ein. Hierunter stabilisierte sich der psychische Zustand bis zum 11.10.2023 vollständig, sodass die Medikation schrittweise ausgeschlichen werden konnte. Im postoperativen Labor zeigte sich ein Abfall des Hämoglobinwertes auf 8,2 g/dl am 09.10.2023. Bei stabilem Kreislauf verzichteten wir auf die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und applizierten einmalig 1000 mg Eisen-III-Carboxymaltose (Ferinject) i.v. Der Hb-Wert stieg hierunter bis zur Entlassung auf 10,4 g/dl an. Bezüglich der Medikation erfolgte eine Anpassung der Antikoagulation. Aufgrund der aktuell reduzierten Nierenfunktion (Kreatinin 1,68 mg/dl am 12.10.2023, GFR 41 ml/min) haben wir die Dauermedikation von Apixaban von initial 5 mg 1-0-1 auf 2,5 mg 1-0-1 angepasst. Zudem wurde die antihypertensive Therapie modifiziert: Da unter Ramipril 5 mg 1-0-0 hypotone Blutdruckwerte (95/60 mmHg) auftraten, wurde die Dosis halbiert (2,5 mg 1-0-0). Zusätzlich fiel bei der körperlichen Untersuchung eine ca. 1,5 cm große, perlmuttartig glänzende Läsion mit Teleangiektasien am lateralen rechten Unterschenkel auf. Nach Rücksprache mit dem Patienten führten wir am 10.10.2023 eine Inzisionsbiopsie in Lokalanästhesie durch. Das Ergebnis der Histopathologie liegt aktuell noch nicht vor. Die Mobilisation erfolgte unter physiotherapeutischer Anleitung. Herr Müller kann das rechte Bein schmerzadaptiert belasten und legte am Entlassungstag sicher 20 Meter im Gehwagen zurück. EMPFEHLUNGEN / PROCEDERE: 1. Belastung: Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines im Gehwagen. Gehtraining fortsetzen. 2. Medikation: - Apixaban (Eliquis) 2,5 mg 1-0-1 (Dosisanpassung beachten!) - Ramipril 2,5 mg 1-0-0 - Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0 - Novaminsulfon 500 mg bis zu 4x täglich bei Bedarf - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 3. Thromboseprophylaxe: Zusätzlich Clexane 40 mg 0-0-1 s.c. bis zum 28. postoperativen Tag (04.11.2023). 4. Wundpflege: Die Fäden der Hüft-OP sowie der Biopsiestelle können am 22.10.2023 (14. postoperativer Tag) hausärztlich entfernt werden. 5. Kontrollen: - Klinische und röntgenologische Kontrolle der rechten Hüfte in 6 Wochen in unserer Sprechstunde (Termin am 29.11.2023 um 09:00 Uhr). - Zeitnahe Besprechung des Biopsieergebnisses (Unterschenkel) mit dem Patienten nach Erhalt des Befundberichtes (wird Ihnen separat zugesandt). - Laborkontrolle (Kreatinin, Kalium, CRP) in 3-5 Tagen hausärztlich. Hinweis: Das CRP war am Entlassungstag mit 24 mg/l noch leicht erhöht (Vortag 38 mg/l). Bei klinisch reizlosen Wundverhältnissen und fehlendem Fieber gehen wir von einer postoperativen Entzündungsreaktion aus, bitten jedoch um Verlaufskontrolle. Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. X. Beispiel Oberarzt Unfallchirurgie

Ground Truth

Hauptdiagnose

Dislozierte pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach häuslichem Sturz.

Therapie

Osteosynthetische Versorgung mittels Gammanagel am 08.10.2023; intravenöse Eisengabe (1000mg Ferinject) bei postoperativer Anämie (Hb 8,2 g/dl) sowie vorübergehende Gabe von Melperon (25mg) aufgrund eines passageren Delirs.

Procedere

Schmerzadaptierte Belastung im Gehwagen, Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban in reduzierter Dosis (2,5mg 1-0-1) bei Niereninsuffizienz sowie Fortführung der Thromboseprophylaxe mit Clexane 40mg s.c. bis zum 04.11.2023; klinisch-radiologische Kontrolle am 29.11.2023.

Offene Fragen

Das Ergebnis der Inzisionsbiopsie vom 10.10.2023 am rechten Unterschenkel (Verdacht auf Basaliom) steht noch aus; zudem ist eine zeitnahe Laborkontrolle des noch leicht erhöhten CRP-Wertes (24 mg/l) erforderlich.

Modell-Ergebnisse (11)

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2)

Therapie: Der Patient wurde am 08.10.2023 operativ mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese versorgt. Postoperativ erfolgte medikamentöse Behandlung des hyperaktiven Delirs mit Melperon, eine einmalige Eisen‑III‑Carboxymaltose‑Infusion wegen perioperativer Anämie und Anpassungen der Antikoagulation (Apixaban) sowie der antihypertensiven Therapie. Physiotherapeutisch wurde eine schmerzadaptierte Belastung und Gehtraining eingeleitet.

Procedere: Weiterhin schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beins im Gehwagen mit fortgesetztem Gehtraining. Die angepasste Medikation (Apixaban 2,5 mg 1‑0‑1, Ramipril 2,5 mg 1‑0‑0, Metoprololsuccinat, Novaminsulfon, Pantoprazol) sowie prophylaktisches Clexane bis zum 28. postoperativen Tag fortführen. Klinische und röntgenologische Kontrolle der Hüfte in 6 Wochen, Wund- und Fadenkontrolle beim Hausarzt, Labor‑ und Biopsiekontrolle zeitnah.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach häuslichem Sturzereignis.

Therapie: Operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel) am 08.10.2023. Postoperativ Behandlung eines passageren hyperaktiven Delirs mit Melperon und intensivierter Pflege sowie Therapie einer sekundären Anämie mit Eisen-III-Carboxymaltose. Medikamentöse Anpassung der Antikoagulation und Antihypertensiva aufgrund der Nierenfunktion.

Procedere: Schmerzadaptierte Vollbelastung im Gehwagen mit Fortführung des Gehtrainings. Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban 2,5 mg und Thromboseprophylaxe mit Clexane bis 04.11.2023. Klinische und röntgenologische Kontrolle der Hüfte am 29.11.2023. Fädenentfernung am 22.10.2023 und Laborkontrolle in 3-5 Tagen.

DeepSeek V3.2DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde aufgrund einer mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach einem häuslichen Sturz stationär aufgenommen.

Therapie: Die operative Versorgung erfolgte mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel). Postoperativ wurde ein passageres hyperaktives Delir medikamentös und durch Delir-Management behandelt, sowie eine sekundäre Anämie mit intravenöser Eisensubstitution therapiert. Die Dauermedikation wurde angepasst, insbesondere die Antikoagulation mit Apixaban aufgrund der Nierenfunktion reduziert.

Procedere: Es wird eine schmerzadaptierte Vollbelastung im Gehwagen und die Fortführung des Gehtrainings empfohlen. Die Fädenentfernung erfolgt hausärztlich am 22.10.2023. Eine klinische und röntgenologische Kontrolle der Hüfte ist für den 29.11.2023 terminiert, zudem sind eine hausärztliche Laborkontrolle in 3-5 Tagen und die zeitnahe Besprechung des ausstehenden Biopsiebefundes vom Unterschenkel erforderlich.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2)

Therapie: Operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel 105mm/180mm). Postoperativ Medikation mit Melperon zur Behandlung eines hyperaktiven Delirs und intravenöse Gabe von Eisen-III-Carboxymaltose zur Anämiekompensation.

Procedere: Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines im Gehwagen, Fortsetzung des Gehtrainings. Medikation mit angepasster Dosis Apixaban und Ramipril. Zusätzliche Thromboseprophylaxe mit Clexane. Fäden der Hüft-OP und Biopsiestelle am 22.10.2023 entfernen. Klinische und röntgenologische Kontrolle in 6 Wochen, Besprechung des Biopsieergebnisses und Laborkontrolle in 3-5 Tagen.

Gemma 3 27BGoogle

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Eine pertrochantäre Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach einem Sturz, die operativ mit einer intramedullären Kraftträgerosteosynthese versorgt wurde.

Therapie: Der Patient wurde nach der Fraktur operativ mit einem Gammanagel versorgt. Ein postoperatives Delir wurde erfolgreich mit Melperon und intensivierter Betreuung behandelt. Eine sekundäre Anämie wurde mit Eisen-III-Carboxymaltose behandelt, ohne dass eine Transfusion erforderlich war.

Procedere: Empfohlen werden schmerzadaptierte Vollbelastung mit Gehhilfe, Fortsetzung des Gehtrainings und die Einnahme der angepassten Medikation (Apixaban, Ramipril, Metoprololsuccinat, Novaminsulfon, Pantoprazol). Zusätzlich ist eine Thromboseprophylaxe mit Clexane bis zum 28. postoperativen Tag vorgesehen. Kontrolltermine in der Klinik und beim Hausarzt sind geplant.

Llama 3.3 70BMeta

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist eine pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2), die durch einen häuslichen Sturz verursacht wurde.

Therapie: Der Patient wurde operativ mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel) behandelt. Postoperativ entwickelte sich ein hyperaktives Delir, das mit Melperon und intensivierter pflegerischer Betreuung behandelt wurde. Es gab auch eine Anpassung der Antikoagulation und der antihypertensiven Therapie.

Procedere: Es wird empfohlen, das rechte Bein schmerzadaptiert zu belasten und das Gehtraining fortzusetzen. Eine klinische und röntgenologische Kontrolle der rechten Hüfte ist in 6 Wochen geplant. Zudem soll das Biopsieergebnis des lateralen rechten Unterschenkels zeitnah besprochen werden.

Llama 4 MaverickMeta

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2)

Therapie: Operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese (Gammanagel), medikamentöse Therapie eines postoperativen Delirs mit Melperon, Anpassung der Antikoagulation und antihypertensiven Therapie, sowie Eisensubstitution bei sekundärer Anämie.

Procedere: Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines, Fortsetzung des Gehtrainings, Dosisanpassung von Apixaban und Ramipril, Thromboseprophylaxe mit Clexane bis zum 28. postoperativen Tag, Wundkontrolle und Fädenentfernung in 14 Tagen, klinische und röntgenologische Kontrolle in 6 Wochen.

Mixtral 8x7BMistral

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2) nach häuslichem Sturzereignis

Therapie: Operative Versorgung mit intramedullärer Kraftträgerosteosynthese, medikamentöse Therapie zur Behandlung eines hyperaktiven Delirs und sekundären Anämie, Dosisanpassung von Antikoagulation und antihypertensiver Therapie, Inzisionsbiopsie am lateralen rechten Unterschenkel

Procedere: Schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines, Fortsetzung der Medikation und Thromboseprophylaxe, Wundpflege und Entfernung der Fäden in 14 Tagen, klinische und röntgenologische Kontrolle der rechten Hüfte in 6 Wochen, zeitnahe Besprechung des Biopsieergebnisses, Laborkontrolle in 3-5 Tagen

Mistral Small 24BMistral

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde wegen einer pertrochanteren Femurfraktur rechts stationär behandelt.

Therapie: Es erfolgte eine operative Versorgung mittels intramedullärer Kraftträgerosteosynthese. Postoperativ wurde ein hyperaktives Delir medikamentös behandelt und eine Anpassung der Antikoagulation und antihypertensiven Therapie vorgenommen. Eine Inzisionsbiopsie einer verdächtigen Hautläsion am Unterschenkel wurde durchgeführt.

Procedere: Der Patient soll schmerzadaptiert das rechte Bein im Gehwagen belasten und das Gehtraining fortsetzen. Die Medikation umfasst Apixaban, Ramipril, Metoprololsuccinat, Novaminsulfon und Pantoprazol. Eine Thromboseprophylaxe mit Clexane bis zum 28. postoperativen Tag ist empfohlen. Die Fäden sollen am 22.10.2023 entfernt werden. Klinische und röntgenologische Kontrollen sowie eine Besprechung des Biopsieergebnisses sind geplant.

Gemma 3n E4BGoogle

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Patientin wurde aufgrund einer mehrfragmentären pertrochanteren Femurfraktur rechts behandelt, die operativ mit einer intramedullären Kraftträgerosteosynthese versorgt wurde.

Therapie: Die Therapie umfasste die operative Stabilisierung der Femurfraktur mittels Gammanagel-Osteosynthese, eine medikamentöse Behandlung eines postoperativen Delirs, die Anpassung der Antikoagulation aufgrund der reduzierten Nierenfunktion und die Behandlung einer sekundären Anämie durch Eisen-III-Carboxymaltose.

Procedere: Es wird empfohlen, die schmerzadaptierte Vollbelastung des rechten Beines fortzusetzen, das Gehtraining zu intensivieren und die empfohlenen Medikamente gemäß der Anweisung einzunehmen. Eine Kontrolle der Hüfte und des Biopsieergebnisses ist in sechs Wochen geplant.

Qwen 2.5 7BAlibaba

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Pertrochantere Femurfraktur rechts (AO 31-A2.2)

Therapie: Der Patient wurde am 08.10.2023 operativ behandelt mit einer intramedullären Kraftträgerosteosynthese. Postoperativ wurde eine medikamentöse Therapie für ein hyperaktives Delir eingesetzt, der Hb-Wert wurde durch Eisen-III-Carboxymaltose erhöht, und die Medikation wurde angepasst, insbesondere die Dosis von Apixaban und Ramipril.

Procedere: Der Patient sollte das rechte Bein schmerzadaptiert belasten und das Gehtraining fortsetzen. Die Medikation, insbesondere Apixaban, sollte beachtet werden. Zusätzliche Thromboseprophylaxe mit Clexane bis zum 28. postoperativen Tag ist empfohlen. Die Fäden der OP- und Biopsiestellen können am 22.10.2023 entfernt werden. Eine klinische und röntgenologische Kontrolle der rechten Hüfte ist in 6 Wochen geplant. Das Biopsieergebnis des lateralen rechten Unterschenkels muss zeitnahe besprochen werden.