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Klinischer Text

Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Sonnenberg-Klinikum Abteilung für Affektive Störungen Chefarzt: Dr. med. J. Storm Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 12.05.1970 Anschrift: Eichenweg 14, 80331 München Aufnahmedatum: 10.06.2023 Entlassungsdatum: 04.08.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.06.2023 bis zum 04.08.2023 zur stationären Behandlung in unserem Hause befand. Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Essentielle Hypertonie, Erstdiagnose einer hypertensiven Entgleisung während des Aufenthalts (ICD-10: I10.90) 3. Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose (ICD-10: E11.90) 4. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), vorbekannt, CPAP-Therapie (ICD-10: G47.31) 5. Verdacht auf Steatosis hepatis (ICD-10: K76.0) 6. Status nach nosokomialer SARS-CoV-2-Infektion (05.07. – 12.07.2023) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte nach Zuweisung durch den niedergelassenen Psychiater bei progredienter depressiver Symptomatik seit ca. drei Monaten. Herr Müller berichtete über einen massiven sozialen Rückzug, einen ausgeprägten Interessenverlust (Anhedonie), Schlafstörungen mit frühmorgendlichem Erwachen sowie eine zunehmende psychomotorische Hemmung. Er gab an, sich wie „versteinert“ zu fühlen. Eine suizidale Einengung bestand bei Aufnahme nicht, jedoch berichtete der Patient über passive Todeswünsche („nicht mehr aufwachen wollen“). In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2014 und 2018) bekannt, die jeweils ambulant therapiert wurden. Sozialanamnestisch lebt der Patient geschieden und ist als Techniker im Maschinenbau tätig, zuletzt bestand eine Arbeitsunfähigkeit seit sechs Wochen. Körperlich klagte der Patient bei Aufnahme über unspezifische epigastrische Beschwerden und eine allgemeine Leistungsminderung. Psychischer Befund bei Aufnahme: Bewusstseinsklar, allseits orientiert. Formale Denkabläufe verlangsamt, eingeengt auf die depressive Thematik. Stimmungslage tiefgedrückt, affektive Schwingungsfähigkeit massiv reduziert. Antrieb gemindert. Keine produktiv-psychotische Symptomatik, keine Ich-Störungen. PHQ-9 Score: 24 Punkte. BDI-II: 38 Punkte. Körperlicher Befund: 54-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 32 kg/m²). Cor/Pulmo: Herztöne rein, rhythmisch, vesikuläres Atemgeräusch. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Leber ca. 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Keine Ödeme. Blutdruck bei Aufnahme: 142/88 mmHg. Diagnostik: Laborchemie (Auszug vom 11.06.): Hb 14,2 g/dl, Leukozyten 7,8 G/l, CRP < 0,5 mg/dl. GGT 85 U/l (Ref. < 60), GOT/GPT im Normbereich. HbA1c 7,4 % (Erstdiagnose Diabetes mellitus). TSH 3,2 mU/l, fT3/fT4 normwertig. Besonderer Befund: PSA-Wert 4,8 ng/ml (Ref. < 4,0). Eine daraufhin veranlasste urologische Konsiliaruntersuchung am 20.06. ergab einen unauffälligen Palpationsbefund und eine sonographisch unauffällige Prostata (Volumen 35 ml, keine herdförmigen Läsionen). EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc-Zeit 410 ms. Abdomensonographie: Zeichen einer Steatosis hepatis Grad I-II. Therapie und Verlauf: Die Behandlung erfolgte im Rahmen eines multimodalen psychosomatischen Settings mit Einzel- und Gruppentherapie (KVT-Fokus), Ergotherapie und körperorientierten Verfahren. Pharmakologisch begannen wir initial mit Venlafaxin 75 mg p.o., welches wir nach 5 Tagen auf 150 mg steigerten. Darunter zeigte sich am 18.06. eine hypertensive Entgleisung mit Werten bis 185/105 mmHg und begleitenden Cephalgien. Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs und der sympathomimetischen Wirkung des Venlafaxins setzten wir dieses ab und leiteten eine Umstellung auf Sertralin ein (Einschleichen ab 25 mg, aktuell 100 mg 1-0-0). Zur Blutdruckeinstellung wurde Ramipril 5 mg 1-0-0 etabliert, worunter sich die Werte stabilisierten (letzte Messung 135/85 mmHg). Der Verlauf wurde am 05.07. durch eine nosokomiale SARS-CoV-2-Infektion kompliziert. Es erfolgte eine 7-tägige Isolation auf der Infektionsstation. Der Verlauf war glücklicherweise mild (Husten, Myalgien), sodass die psychiatrische Therapie nach negativem Antigentest am 12.07. fortgesetzt werden konnte. Hinsichtlich des neu diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 2 erfolgte die Einleitung einer Therapie mit Metformin 500 mg 1-0-1 sowie eine Ernährungsberatung. Psychopathologisch profitierte der Patient deutlich von der antidepressiven Medikation und den psychotherapeutischen Interventionen. Der Antrieb steigerte sich sukzessive, die affektive Schwingungsfähigkeit verbesserte sich. PHQ-9 bei Entlassung: 11 Punkte, BDI-II: 19 Punkte. Offene Punkte und Besonderheiten: Die Diskrepanz zwischen dem erhöhten PSA-Wert (4,8 ng/ml) und der unauffälligen Morphologie im Ultraschall bedarf einer zeitnahen ambulanten Kontrolle. Wir haben zudem einen TRH-Test zur weiteren Schilddrüsendiagnostik durchgeführt, da der Patient trotz klinischer Besserung über persistierende Adynamie klagte; das Ergebnis stand bei Entlassung noch aus. Empfehlungen/Procedere: 1. Ambulante psychiatrische Weiterbehandlung: Termin bei Dr. Lehmann am 15.08.2023 um 10:00 Uhr bereits vereinbart. 2. Medikation (siehe unten): Fortführung der antidepressiven Therapie für mindestens 6-12 Monate. 3. Urologische Kontrolle: PSA-Verlaufskontrolle und ggf. mpMRT der Prostata in ca. 4-6 Wochen empfohlen. 4. Diabetologische Mitbetreuung: Kontrolle des HbA1c in 3 Monaten durch den Hausarzt. 5. CPAP-Therapie: Der Patient wurde zur konsequenten Nutzung seines Gerätes motiviert. Medikation bei Entlassung: - Sertralin 100 mg (1-0-0-0) - Ramipril 5 mg (1-0-0-0) - Metformin 500 mg (1-0-0-1) - Pantoprazol 20 mg (1-0-0-0) – bei Bedarf bei epigastrischen Beschwerden - Zopiclon 7,5 mg (0-0-0-1) – bei Bedarf (max. 3x wöchentlich für 2 Wochen) Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. J. Storm Chefarzt (Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt und ist ohne Unterschrift gültig.)