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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Meyer, Hans-Joachim Geburtsdatum: 12.04.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter Schub einer vorbekannten Colitis ulcerosa (Erstdiagnose 2018), aktuell als Linksseitenkolitis imponierend (Mayo-Score 2, klinisch und endoskopisch). 2. Persistierendes Vorhofflimmern (VHF), Erstdiagnose 2020 (CHA2DS2-VASc: 4, HAS-BLED: 2). 3. Arterielle Hypertonie Grad II. 4. Diabetes mellitus Typ 2, ED 2015, aktuell unter Metformin-Monotherapie. 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt (HWI) durch Escherichia coli (Nachweis am 18.10.2023). 6. Bekannte Sigmoid divertikulose ohne Zeichen der akuten Divertikulitis. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund seit ca. 10 Tagen bestehender, blutig-schleimiger Diarrhöen (bis zu 8 Stuhlgänge/Tag) sowie krampfartiger Schmerzen im linken Unterbauch. Der Patient berichtete zudem über eine allgemeine Leistungsminderung und einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 4 kg in den letzten drei Wochen. Eine Erhöhung der bestehenden Mesalazin-Dosis (zuvor 2g/d) durch den Hausarzt hatte keine Besserung erbracht. An Vorerkrankungen sind ein chronisches Vorhofflimmern (unter Apixaban), ein arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2 bekannt. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem EZ und leicht dehydriertem AZ. Gewicht: 78 kg bei 178 cm. Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 92/min, arrhythmisch. Abdomen: Weich, lebhafte Darmgeräusche, deutlicher Druckschmerz über dem absteigenden Kolon und Sigmoid, keine Abwehrspannung, keine tastbaren Resistenzen. Digital-rektale Untersuchung: Blutiger Schleim am Fingerling, keine Raumforderungen tastbar. Ödeme an den Unterschenkeln beidseits (Grad I). Diagnostik: Labor bei Aufnahme: Hb 11,2 g/dl, Hämatokrit 34%, Leukozyten 12,4 Gpt/l, CRP 45,2 mg/l (Ref. <5), Kreatinin 1,1 mg/dl, GFR 68 ml/min, Kalium 3,4 mmol/l, HbA1c 7,4 %, CEA 7,8 ng/ml (Ref. <5,0). Procalcitonin: 0,08 ng/ml. Sonographie Abdomen: Wandverdickung des Colon descendens und Sigmoids bis zu 6 mm mit aufgehobener Wandschichtung. Keine freie Flüssigkeit. Gallenblase unauffällig. Ileo-Koloskopie (16.10.2023): Bis zum Coecum vorgegangen. Das terminale Ileum ist unauffällig. Ab der linken Flexur zeigt sich eine vulnerable, ödematös geschwollene Schleimhaut mit Kontaktblutungen und flächigen Erosionen. Diskrete Pseudopolypen im Sigmoid. Entnahme von Stufenbiopsien. Diagnose: Floride Colitis ulcerosa (Mayo 2). CT-Thorax/Abdomen (19.10.2023): Aufgrund des erhöhten CEA-Wertes und des Gewichtsverlustes erfolgte ein CT zum Ausschluss eines Malignoms. Befund: Kein Nachweis einer pulmonalen oder hepatischen Filialisierung. Kein Anhalt für ein kolorektales Karzinom. Bekannte Sigmoiddivertikulose. Therapie und Verlauf: Initial leiteten wir eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution sowie eine systemische Steroidtherapie mit Prednisolon (60 mg i.v. tgl.) ein. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen klinischen Stabilisierung mit Reduktion der Stuhlfrequenz auf 2-3/Tag ohne Blutbeimengungen. Die Medikation wurde am 20.10.2023 auf eine orale Gabe (50 mg p.o.) umgestellt. Da es sich um den zweiten schweren Schub innerhalb von 12 Monaten unter Mesalazin handelte, haben wir nach ausführlicher Aufklärung eine Eskalation der Dauertherapie auf Azathioprin (initial 150 mg/d, entsprechend ca. 2mg/kg KG) eingeleitet. Mesalazin wurde abgesetzt. Komplikationsreich gestaltete sich der Verlauf durch das Auftreten von Fieber (38,6°C) und Dysurie am 18.10.2023. In der Urinkultur zeigte sich ein Wachstum von E. coli (sensibel auf Ciprofloxacin). Wir begannen eine antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 über 5 Tage, worunter die Symptomatik prompt abklang. Zudem kam es nach der Koloskopie zu einer moderaten Nachblutung aus einer Biopsiestelle, die jedoch ohne Intervention sistierte; der Hb-Wert blieb stabil bei 10,8 g/dl. Eine besondere diagnostische Unsicherheit besteht hinsichtlich des erhöhten CEA-Wertes (7,8 ng/ml). Obwohl die Bildgebung (CT) und die Makroskopie der Koloskopie keinen Anhalt für ein Malignom lieferten, bleibt dieser Befund kontrollbedürftig. Möglicherweise ist die Erhöhung im Rahmen der floriden Entzündungsaktivität zu werten. Bezüglich des Diabetes mellitus musste die Metformin-Therapie aufgrund der akuten Infektsituation und der Steroidgabe vorübergehend pausiert werden. Wir stellten den Patienten auf ein intensiviertes Insulin-Schema (sliding scale) um. Zum Entlasszeitpunkt ist der Blutzucker unter Metformin 500 mg 1-0-1 wieder stabil eingestellt. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation bei Entlassung: - Prednisolon 40 mg (Schema: Reduktion um 5 mg alle 7 Tage bis 20 mg, dann Reduktion um 2,5 mg alle 7 Tage). - Azathioprin 150 mg 1-0-0 p.o. (Dauermedikation). - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (Magenschutz unter Steroiden). - Metformin 500 mg 1-0-1 p.o. - Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. - Ramipril 5 mg 1-0-0 p.o. 2. Kontrollen: - Engmaschige Laborkontrollen (BB, GPT, GGT, AP, Lipase) aufgrund der Azathioprin-Eskalation: zunächst wöchentlich für 4 Wochen, dann monatlich. - Wiedervorstellung beim niedergelassenen Gastroenterologen in 2 Wochen zur Besprechung der noch ausstehenden Histologie der Stufenbiopsien. - Kontrolle des CEA-Wertes in 4-6 Wochen nach Abklingen der Entzündungsaktivität. Sollte der Wert persistieren, ist eine Re-Evaluation (ggf. PET-CT) zu erwägen. - Die antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin wurde am 23.10.2023 abgeschlossen. Bei Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. S. Fischer Assistenzärztin Dr. med. T. Berner Chefarzt