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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Neurologie und klinische Neurophysiologie Chefarzt: Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1956 Anschrift: Eichenweg 12, 40213 Düsseldorf Station: N2 (Stroke Unit / Normalstation) Aufnahmedatum: 01.10.2023 Entlassungsdatum: 10.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 01.10.2023 bis zum 10.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (I63.3), TOAST: kardioembolisch bei paroxysmalem Vorhofflimmern. - Symptomatik: Linksseitige Hemiparese (betont Arm/Gesicht). - Akuttherapie: Mechanische Thrombektomie (TICI 3) am 01.10.2023. - Sekundärprophylaxe: Einleitung einer oralen Antikoagulation mit Apixaban. 2. Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (I48.0), CHA2DS2-VASc-Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Schlaganfall). 3. Arterielle Hypertonie (I10.90). 4. Diabetes mellitus Typ 2 (E11.90), HbA1c-Einstellung optimierungsbedürftig. 5. V. a. Prostata-Karzinom bei laborchemisch signifikanter PSA-Erhöhung (14,2 ng/ml) und sonographischem Korrelat. 6. Komplikation: Post-interventionelles Leistenhämatom rechts (konservativ therapiert). 7. Komplikation: Passageres hyperaktives Delir (postoperativ/postinterventionell). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall über die Zentrale Notaufnahme. Der Patient wurde durch den Rettungsdienst mit einer akuten linksseitigen Schwäche und einer deutlichen Sprachveränderung (Dysarthrie) sowie einer hängenden linken Mundfalle eingeliefert. 'Last seen well' war ca. 2 Stunden vor Eintreffen in der Klinik. Der Patient selbst berichtete bei Aufnahme über ein pelziges Gefühl im linken Arm. Vorbekannt sind ein langjähriger arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. In der vegetativen Anamnese wurde vom Patienten beiläufig über zunehmende Miktionsbeschwerden (schwacher Harnstrahl, Nykturie) berichtet. Aufnahmebefund (01.10.2023): Wacher, zu allen Qualitäten orientierter Patient. NIHSS: 4 (Fazialisparese links, Armhalteversuch links mit Absinken nach 5s, Dysarthrie). Hirnnerven ansonsten unauffällig. Motorik: Linksseitige Hemiparese, Kraftgrad 4/5 nach Janda. Sensibilität: Subjektive Hypästhesie des linken Armes. Koordination: Zielversuche links leicht unsicher. Internistischer Befund: Herzfrequenz 88/min, Blutdruck 175/95 mmHg. Lunge auskultatorisch frei. Abdomen weich. Die rechte Leiste war nach der durchgeführten Angiographie zunächst unauffällig. Diagnostik: - CCT/CTA (01.10.2023): Nachweis eines distalen M1-Verschlusses der A. cerebri media rechts. Keine intrakranielle Blutung, keine Frühzeichen einer Demarkierung. - Angiographie/Thrombektomie (01.10.2023): Erfolgreiche mechanische Rekanalisation (TICI 3) mittels Stent-Retriever. Unauffälliger Verschluss der Punktionsstelle mittels Angio-Seal. - cMRT (03.10.2023): Kleine punktförmige Diffusionsstörungen im Bereich der rechten Basalganglien und des temporalen Marklagers, passend zum stattgehabten Ischämieereignis. Keine hämorrhagische Transformation. - EKG/Telemetrie: Initial Sinusrhythmus. In der Telemetrie am 04.10.2023 Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern über insgesamt 6 Stunden mit einer Frequenz bis 135/min. - Echokardiographie: LVEF 55%, leicht vergrößerter linker Vorhof (LA 42 mm), keine Thromben im Vorhofohr (TEE-Verzicht bei gesichertem VHF). - Dopplersonographie der extrakraniellen Gefäße: Keine hämodynamisch relevanten Stenosen, altersentsprechende Intima-Media-Verdickung. - Labor: Hb 13,8 g/dl, Leukozyten 9,4 /nl, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,1 mg/dl, GFR 72 ml/min. HbA1c 7,4 %. LDL-Cholesterin 145 mg/dl. PSA-Wert: 14,2 ng/ml (Norm < 4,0). Therapie und Verlauf: Die mechanische Rekanalisation verlief komplikationslos mit prompter klinischer Besserung (NIHSS post-OP: 1). Am ersten postinterventionellen Tag entwickelte der Patient jedoch ein hyperaktives Delir mit zeitlicher und örtlicher Desorientierung sowie Nesteln, was eine passagere Medikation mit Haloperidol (2x 2mg p.o.) und eine engmaschige Überwachung auf der Stroke Unit erforderte. Nach 48 Stunden war der Patient wieder vollständig orientiert. Zudem zeigte sich am 02.10.2023 ein ausgedehntes Hämatom im Bereich der rechten Leiste (Punktionsstelle). Eine farbkodierte Duplexsonographie schloss ein Aneurysma spurium oder eine AV-Fistel aus. Die Therapie erfolgte konservativ mittels Kompressionsverband und lokaler Kühlung. Der Hämoglobinwert blieb stabil. Aufgrund des nachgewiesenen Vorhofflimmerns stellten wir die initial begonnene Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 um. Die antihypertensive Therapie wurde um Metoprololsuccinat zur Frequenzkontrolle ergänzt. Wegen des erhöhten LDL-Wertes leiteten wir eine Statintherapie mit Atorvastatin 40 mg ein. Ein Nebenbefund von hoher Relevanz ist der massiv erhöhte PSA-Wert von 14,2 ng/ml. Eine orientierende Sonographie der Prostata durch die Konsiliar-Urologie zeigte eine inhomogene, vergrößerte Drüse (ca. 55 ml). Aufgrund der neurologischen Priorität und der Antikoagulation wurde eine Biopsie im stationären Aufenthalt noch nicht durchgeführt. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (Orale Antikoagulation) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 (Antihypertonikum) 3. Metoprololsuccinat 47,5 mg: 1-0-0 (Frequenzkontrolle/Antihypertonikum) 4. Atorvastatin 40 mg: 0-0-1 (Lipidsenker) 5. Metformin 500 mg: 1-0-1 (Antidiabetikum) 6. Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (Magenschutz bei Akutphase) Empfehlungen und Procedere: - Die neurologische Rehabilitation (Phase C) ist beantragt, die Verlegung erfolgt direkt aus unserem Haus. - Dringende urologische Weiterabklärung: Wir empfehlen ein multiparametrisches MRT der Prostata sowie eine anschließende bioptische Abklärung innerhalb der nächsten 14 Tage aufgrund des malignitätsverdächtigen PSA-Wertes. - Hausärztliche Kontrolle der rechten Leiste am 12.10.2023 zur Verlaufskontrolle des Hämatoms. - Laborkontrolle (Nierenwerte, Elektrolyte, HbA1c) in 4 Wochen. - Eine Wiederholung der Halsschlagader-Sonographie empfehlen wir in 6 Monaten. - Die finale Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus und wird dem Hausarzt separat zugestellt, sofern sich über die bereits gesicherten Episoden hinaus weitere Befunde ergeben. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt der Neurologie