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Klinischer Text

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie St. Marien-Krankenhaus Musterstadt Chefärztin Dr. med. A. Musterfrau Datum: 12.05.2024 Entlassungsbericht Patient: Meyer, Hans-Joachim Geb.-Datum: 14.03.1952 Anschrift: Eichenweg 12, 98765 Musterstadt Station: 4B Aufenthaltsdauer: 03.05.2024 – 12.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 03.05.2024 bis heute in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute obere Gastrointestinalblutung bei Ulcus ventriculi (Forrest IIb, Angulusfalte) - Endoskopische Blutstillung mittels Hämoclip und Adrenalinunterspritzung (03.05.) - Histologie ausstehend 2. Persistierende Vorhofflimmern (VHF) - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Vaskulär) - Antikoagulation mit Apixaban (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz) 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (Kreatinin initial 1,92 mg/dl, GFR 36 ml/min/1.73m²) 4. Post-interventionelle Aspirationspneumonie (Oberlappen rechts) - Erfolgreich antibiotisch therapiert mit Ampicillin/Sulbactam 5. Arterielle Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,4 %) 7. Unklare CEA-Erhöhung (6,8 ng/ml bei Entlassung) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach häuslicher Synkope und vorausgegangener Meläna über zwei Tage. Der Patient berichtete zudem über diffuse epigastrische Schmerzen. In der medikamentösen Anamnese findet sich eine dauerhafte Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 bei bekanntem Vorhofflimmern. Eine NSAR-Einnahme wurde auf Nachfrage aufgrund von Knieschmerzen (Ibuprofen 400 mg b. Bedarf) bestätigt. Aufnahmebefund: 72-jähriger Patient in reduziertem AZ, blasse Schleimhäute. RR 105/65 mmHg, HF 112/min (absolute Arrhythmie), SpO2 94% bei Raumluft. Abdomen weich, Druckschmerz im Epigastrium, keine Resistenzen, Darmgeräusche rege. Digital-rektale Untersuchung: Teerstuhl am Fingerling. Laborchemie (Auszug Aufnahme): Hb 7,8 g/dl, Hk 24 %, Leukozyten 12.400/µl, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,92 mg/dl, Harnstoff 88 mg/dl, INR 1,2, Troponin T (hs) 18 ng/l (negativ), CEA 7,2 ng/ml (ref. < 5,0). Diagnostik und Verlauf: Nach initialer hämodynamischer Stabilisierung mittels Volumensubstitution erfolgte die Notfallgastroskopie am Aufnahmetag. Hierbei zeigte sich an der Angulusfalte ein ca. 1,5 cm großes Ulcus ventriculi mit einer aufliegenden Koagel (Forrest IIb). Nach Abtragung der Koagel zeigte sich eine Sickerblutung, welche mittels Injektion von Suprarenin-Lösung (1:10.000) und Applikation von zwei Hämoclips erfolgreich versorgt wurde. Es wurden Biopsien aus dem Ulkusrand sowie dem Antrum (H.p.-Status) entnommen. Postinterventionell entwickelte der Patient am Folgetag Fieber bis 38,9 °C und eine respiratorische Insuffizienz. Radiologisch (Röntgen-Thorax) bestätigte sich das Bild einer Aspirationspneumonie im rechten Oberlappen, vermutlich im Rahmen der Notfallendoskopie bei nicht vollständig nüchternem Magen. Wir begannen eine kalkulierte Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam 3g 1-1-1 i.v. für insgesamt 7 Tage, worunter eine prompte klinische und laborchemische Besserung eintrat (CRP bei Entlassung 9 mg/l). Die orale Antikoagulation mit Apixaban wurde initial pausiert und unter intensivierter Heparinisierung (perfusorgesteuert) überbrückt. Aufgrund der vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz und des Alters (Kreatinin stabilisiert bei 1,65 mg/dl) wurde die Medikation im Verlauf auf eine reduzierte Dosis von Apixaban 2,5 mg 1-0-1 umgestellt. Die antihypertensive Medikation (Ramipril) musste aufgrund der initialen Hypotonie kurzfristig pausiert werden, wurde jedoch am 08.05. in halber Dosierung wieder angesetzt. Bezüglich des erhöhten Tumormarkers CEA (initial 7,2 ng/ml, Verlauf 6,8 ng/ml) führten wir eine ergänzende Koloskopie und eine Abdomensonographie durch. Die Koloskopie zeigte lediglich Sigma-Divertikel ohne Entzündungszeichen, die Sonographie war bis auf eine leichte Steatosis hepatis und eine bekannte Nierenzyste links unauffällig. Die Ursache der CEA-Erhöhung bleibt somit vorerst unklar, eine Kontrolle ist nach Abheilung des Ulkus dringend indiziert. Therapie und Medikation: - Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o. (für 4 Wochen, danach 1-0-0) - Apixaban 2,5 mg 1-0-1 (Dosisreduktion beachten!) - Ramipril 2,5 mg 1-0-0 (reduzierte Dosis) - Metformin 500 mg 1-0-1 - Bisoprolol 5 mg 1-0-0 Empfehlungen/Procedere: 1. Gastroskopische Verlaufskontrolle in 6 Wochen (ca. 20.06.2024) zur Dokumentation der Ulkusheilung und Besprechung der dann vorliegenden Histologie (H.p.-Status!). 2. Hausärztliche Laborkontrolle (kleines Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte) in einer Woche. 3. Kontrolle des CEA-Wertes in 4 Wochen. Sollte dieser weiterhin erhöht sein, empfehlen wir bei fehlendem korrelierendem Befund in Magen/Darm eine CT-Thorax/Abdomen zum Ausschluss eines extraintestinalen Fokus. 4. Strikte Karenz von NSAR; bei Schmerzen vorzugsweise Metamizol oder Paracetamol verwenden. 5. Fortführung der Antikoagulation in der reduzierten Dosis von 2,5 mg 1-0-1 aufgrund des Kreatininwertes und Alters. Wir stehen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Gastro Oberarzt Assistenzarzt X