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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Hämatologie und Internistische Onkologie Chefarzt Dr. med. T. Berghoff Entlassungsbericht Patient: Herbert Krüger, geb. 14.05.1955 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10. bis 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasierte Adenokarzinom der Lunge (NSCLC) des rechten Oberlappens, initial cT2a, N2, M1c (OSS, HEP), Erstdiagnose 08/2023, PD-L1 Expression 5%. 2. Aktueller V.a. biochemischen Progress bei ansteigendem CEA (15,6 ng/ml) trotz morphologisch stabiler Befunde im CT (RECIST 1.1). 3. Nosokomiale Pneumonie (rechter Unterlappen) bei Aufnahme, Erregernachweis nicht erfolgt, unter Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam regredient. 4. Hypertensive Krise bei Aufnahme (RR 210/110 mmHg) bei bekannter arterieller Hypertonie. 5. Chronische Herzinsuffizienz (HFrEF), LVEF 38-40%, NYHA II bei bekannter koronarer Herzkrankheit. 6. Absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc Score: 5, HAS-BLED Score: 3. 7. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (aktuelle GFR 44 ml/min/1,73m²). 8. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,9%). Anamnese: Der 68-jährige Patient stellte sich planmäßig zur Durchführung des zweiten Zyklus einer palliativen Chemotherapie mit Carboplatin und Pemetrexed vor. Seit der Erstdiagnose im August 2023 erfolgte bereits ein Zyklus, der subjektiv gut vertragen wurde. Bei Aufnahme klagte der Patient jedoch über neu aufgetretenen produktiven Husten, leichtes Fieber bis 38,2 °C sowie eine zunehmende Belastungsdyspnoe (NYHA III). Zudem berichtete er über gelegentliches Herzrasen. Die häusliche Medikation bestand u.a. aus Phenprocoumon zur Antikoagulation bei VHF, wobei der Patient über rezidivierendes Zahnfleischbluten berichtete. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Blutdruck 210/105 mmHg, Herzfrequenz 105/min, arrhythmisch. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche über dem rechten Unterlappen, basal abgeschwächtes Atemgeräusch. Keine peripheren Ödeme. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Neurologisch orientiert, kein fokal-neurologisches Defizit, jedoch leicht verlangsamt (V.a. beginnendes Delir bei Infekt). Diagnostik & Labor: Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme ein deutlich erhöhtes CRP von 112 mg/l (Norm < 5) sowie eine Leukozytose von 14,2 Gpt/l. Das Kreatinin lag bei 1,62 mg/dl (GFR 44 ml/min), was eine Verschlechterung zum Vorwert (1,2 mg/dl) darstellte. Der Tumormarker CEA stieg von initial 9,2 ng/ml auf aktuell 15,6 ng/ml an. Die CT-Thorax/Abdomen-Kontrolle vom 12.10.2023 zeigte eine Größenkonstanz der pulmonalen Primärmasse (3,2 cm) sowie der bekannten Leberfiliae (größte 1,4 cm) ohne Nachweis neuer Läsionen. Radiologisch bestätigte sich jedoch ein Infiltrat im rechten Unterlappen im Sinne einer Pneumonie. Das EKG zeigte ein Vorhofflimmern mit einer Frequenz von 110/min. In der transthorakalen Echokardiographie fand sich eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 39%) bei globaler Hypokinesie. Klinischer Verlauf und Therapie: Aufgrund der infektionsbedingten Verschlechterung und der hypertensiven Entgleisung musste die geplante Chemotherapie zunächst verschoben werden. Wir leiteten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1 ein. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen Entfieberung und einem Rückgang der Entzündungsparameter (CRP bei Entlassung 14 mg/l). Zur Blutdruckeinstellung wurde die Medikation um Nitrendipin 20mg 1-0-1 erweitert und die Ramipril-Dosis auf 5mg 1-1-0 angepasst. Am 18.10.2023 erfolgte bei stabilisierter Nierenfunktion (Kreatinin 1,45 mg/dl) die Applikation des 2. Zyklus Carboplatin (AUC 4 statt 5) und Pemetrexed (500mg/m²). Wir führten aufgrund der eingeschränkten GFR eine Dosisreduktion um 20% durch. Wegen der berichteten Blutungsereignisse unter Phenprocoumon und des schwankenden INR-Wertes stellten wir die Antikoagulation auf das NOAK Apixaban (Eliquis) 5mg 2x täglich um, wobei hierbei die Nierenfunktion engmaschig zu überwachen ist. Ein diskrepanter Befund bleibt der Anstieg des CEA trotz stabiler Bildgebung. Wir haben hierzu eine Liquid Biopsy (Plasma-T790M-Status) veranlasst, deren Ergebnis zum Zeitpunkt der Entlassung noch aussteht. Dies soll klären, ob trotz morphologischer Stabilität bereits eine klonale Evolution des Tumors stattfindet, die eine Umstellung auf eine zielgerichtete Therapie (z.B. Osimertinib bei entsprechender Mutation) erforderlich macht. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der Chemotherapie: Der 3. Zyklus ist für den 08.11.2023 geplant. Bitte kontrollieren Sie am 30.10.2023 das Blutbild (Nadir-Kontrolle) sowie Kreatinin und Elektrolyte. 2. Medikation: Apixaban 5mg 1-0-1, Ramipril 5mg 1-1-0, Nitrendipin 20mg 1-0-1, Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-0, Pantoprazol 40mg 1-0-0. Pemetrexed-Supplementation mit Vitamin B12 und Folsäure wie besprochen fortsetzen. 3. Diagnostik: Sobald der Befund der Liquid Biopsy vorliegt (erwartet ca. 27.10.2023), werden wir den Patienten telefonisch kontaktieren, um das weitere Vorgehen bezüglich einer evtl. Tyrosinkinase-Inhibitor-Therapie zu besprechen. 4. Kardiologie: Eine Verlaufskontrolle der LVEF mittels Echo sollte in ca. 8-12 Wochen erfolgen. 5. Diabetes: Eine Optimierung der Diabeteseinstellung durch den niedergelassenen Diabetologen wird empfohlen (HbA1c-Ziel < 7,5%). Wir verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Digital signiert durch: Dr. Schmidt, 24.10.2023