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Neurologieeinfach

Klinischer Text

Klinik für Neurologie - Akademisches Lehrkrankenhaus Abteilung für Vaskuläre Neurologie und Stroke Unit Chefarzt: Prof. Dr. med. A. Vaskulari Entlassungsbericht Patient: Müller, Hans-Joachim Geburtsdatum: 12.05.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: Stroke Unit / Station 4B Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (territorial, M2-Segment) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie (ICD-10: I63.3). - Symptomatik: Akute Brachiofacial betonte Hemiparese links, Dysarthrie. - NIHSS bei Aufnahme: 6 Punkte. - NIHSS bei Entlassung: 1 Punkt (diskrete Fazialisparese). - Durchgeführte systemische Thrombolyse mit Alteplase (Actilyse) am 14.10.2023. 2. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90). 3. Hyperlipoproteinämie (ICD-10: E78.5). 4. Bekannte gutartige Prostatahyperplasie (ICD-10: N40.1). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall über den Rettungsdienst (Notarztbegleitung). Herr Müller berichtete, dass er am Aufnahmetag gegen 08:15 Uhr während des Frühstücks plötzlich eine Schwäche des linken Arms sowie ein hängendes linkes Gesicht bemerkt habe. Zudem sei die Sprache verwaschen gewesen. Die Ehefrau alarmierte umgehend den Notruf. Das „Last-seen-normal“ entsprach dem Zeitpunkt des Erwachens um 07:30 Uhr. Vorbekannt sind ein langjähriger arterieller Hypertonus sowie eine Prostatavergrößerung. Ein Nikotinabusus besteht nicht (Nichtraucher seit 20 Jahren). Keine bekannte koronare Herzkrankheit, kein Vorhofflimmern in der Eigenanamnese. Aufnahmebefund (14.10.2023, 09:10 Uhr): Patient wach, voll orientiert zu Person, Ort, Zeit und Situation. GCS 15. Sprache: Deutliche Dysarthrie, kein Anhalt für Aphasie. Hirnnerven: Zentrale Fazialisparese links, ansonsten unauffällig. Motorik: Gradkraftminderung für den linken Arm (3/5 nach Janda) und das linke Bein (4/5 nach Janda). Babinski-Zeichen links positiv. Sensibilität: Subjektive Hypästhesie der linken Körperhälfte. Koordination: In der Mitbewegung links eingeschränkt, rechts unauffällig. Internistischer Status: RR 175/95 mmHg, Puls 82/min (rhythmisch), Cor/Pulmo auskultatorisch o.B., Abdomen weich, keine Ödeme. Diagnostik: CCT (nativ) vom 14.10.2023: Kein Anhalt für eine intrakranielle Blutung. Frühzeichen einer Ischämie im rechtsseitigen Mediastromgebiet (Insular Ribbon Sign angedeutet). ASPECTS 9. CT-Angiographie: Nachweis eines Verschlusses eines M2-Astes der A. cerebri media rechts. Keine hämodynamisch relevante Stenose der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße. cMRT (16.10.2023): Bestätigung eines frischen territorialen Infarktareals rechts temporal/parietal. Keine hämorrhagische Transformation. Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße: Plaques an beiden Karotisgabeln ohne Stenosewirkung (< 50% nach NASCET). Intrakraniell regelrechter Fluss in den zugänglichen Gefäßen, Rekanalisation des M2-Segmentes rechts. Echokardiographie (transthorakal): Normalgroßer linker Ventrikel, LVEF ca. 55-60%, keine höhergradigen Vitien, kein Thrombusnachweis. Vorhöfe nicht dilatiert. Langzeit-EKG (24h): Durchgehend Sinusrhythmus, keine supraventrikulären Tachykardien, kein Vorhofflimmern dokumentiert. Labor: LDL-Cholesterin 162 mg/dl (erhöht), HbA1c 5,7%, TSH 1,2 mU/l, Kreatinin 0,9 mg/dl, Elektrolyte im Normbereich. Gerinnung vor Thrombolyse unauffällig. Therapie und Verlauf: Aufgrund des klinischen Befundes und des Zeitfensters erfolgte nach Ausschluss von Kontraindikationen um 09:35 Uhr die Einleitung einer systemischen Thrombolysetherapie mit Alteplase (0,9 mg/kg KG). Hierunter zeigte sich bereits innerhalb der ersten zwei Stunden eine deutliche Regredienz der motorischen Defizite (NIHSS nach 2h: 3 Punkte). Der Patient wurde für 24 Stunden auf unserer Stroke Unit monitorisiert. Es traten keine Komplikationen, insbesondere keine Nachblutungen, auf. Die Sekundärprophylaxe wurde am Folgetag nach Kontroll-CT (Ausschluss Blutung) mit ASS 100 mg/d sowie Atorvastatin 80 mg/d begonnen. Die Blutdruckeinstellung erfolgte unter Fortführung der vorbestehenden Medikation (Ramipril) und Ergänzung von Amlodipin bei initial noch erhöhten Werten. Im Verlauf stabilisierte sich der Blutdruck im Zielbereich um 130/80 mmHg. Unter physiotherapeutischer und ergotherapeutischer Mitbehandlung besserte sich die linksseitige Hemisymptomatik nahezu vollständig. Bei Entlassung besteht lediglich eine diskrete residuelle Fazialisparese links, der Patient ist sicher mobilisiert. Epikrise: Zusammenfassend handelt es sich um einen ischämischen Schlaganfall im M2-Segment der A. cerebri media rechts bei Makroangiopathie und vorbestehenden vaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, Hyperlipidämie). Dank frühzeitiger Lysebehandlung konnte ein sehr gutes funktionelles Outcome erreicht werden. Eine kardiogene Emboliequelle ergab sich in der bisherigen Diagnostik nicht, jedoch sollte eine weitere rhythmologische Abklärung (Langzeit-EKG über 72h) im ambulanten Bereich oder in der Reha erfolgen. Empfehlungen / Procedere: - Konsequente Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1x tgl. dauerhaft. - Lipidsenkung mit Atorvastatin 80 mg 1x tgl. (Ziel-LDL < 55 mg/dl). - Blutdruckeinstellung auf Zielwerte < 130/80 mmHg. - Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde eingeleitet, der Patient wird zunächst nach Hause entlassen und wartet auf den Bescheid des Kostenträgers. - Kontrolle der Halsschlagadern (Duplex) in 6 Monaten. - Bei Auftreten neuer neurologischer Defizite umgehende Vorstellung in einer Notaufnahme. Medikation bei Entlassung: 1. ASS 100 mg: 0-1-0-0 2. Atorvastatin 80 mg: 0-0-0-1 3. Ramipril 5 mg: 1-0-1-0 4. Amlodipin 5 mg: 1-0-0-0 5. Tamsulosin 0,4 mg: 0-0-0-1 (vorbestehend) Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit kollegialen Grüßen, Dr. med. M. Muster Assistenzarzt Prof. Dr. med. A. Vaskulari Chefarzt

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akuter ischämischer Hirninfarkt im rechtsseitigen Mediastromgebiet (M2-Verschluss) bei Makroangiopathie, erfolgreich mit systemischer Thrombolyse behandelt.

Therapie

Durchführung einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase innerhalb des Zeitfensters, gefolgt von der Etablierung einer Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg und Atorvastatin 80 mg sowie einer intensivierten antihypertensiven Therapie. Ergänzend erfolgte eine frühzeitige Mobilisation durch Physiotherapie und Ergotherapie auf der Stroke Unit.

Procedere

Fortführung der thrombozytenaggregationshemmenden und lipidsenkenden Medikation sowie regelmäßige Blutdruckkontrollen zur Erreichung der Zielwerte. Eine ambulante oder rehabilitative Langzeit-EKG-Untersuchung (72h) zum Ausschluss paroxysmalen Vorhofflimmerns wird empfohlen.

Offene Fragen

Ein längerfristiges Rhythmusmonitoring zum definitiven Ausschluss von Vorhofflimmern steht noch aus.

Modell-Ergebnisse (14)

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (M2-Segment) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Es wurde eine systemische Thrombolyse mit Alteplase durchgeführt, worunter sich die neurologischen Defizite rasch besserten. Zudem erfolgte die Einleitung einer Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg und Atorvastatin 80 mg sowie eine Blutdruckeinstellung mit Ramipril und Amlodipin.

Procedere: Es wird eine konsequente Sekundärprophylaxe empfohlen sowie eine Anschlussheilbehandlung (AHB) eingeleitet. Eine rhythmologische Abklärung mittels Langzeit-EKG und eine Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten sind vorgesehen.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts im M2-Segment bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie mit gutem funktionellem Outcome nach frühzeitiger systemischer Thrombolyse.

Therapie: Der Patient erhielt innerhalb des therapeutischen Zeitfensters eine systemische Thrombolyse mit Alteplase, die zu einer raschen klinischen Besserung führte. Anschließend wurde eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg und Atorvastatin 80 mg sowie eine optimierte Blutdrucktherapie mit Ramipril und Amlodipin eingeleitet. Zusätzlich erfolgte eine umfassende Diagnostik zur Risikofaktorabklärung und Emboliequellenausschluss.

Procedere: Es wird eine konsequente Sekundärprophylaxe mit ASS, hochdosiertem Atorvastatin und Blutdruckeinstellung auf Zielwerte <130/80 mmHg empfohlen. Eine Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten und eine weitere rhythmologische Abklärung mittels Langzeit-EKG über 72 Stunden im ambulanten oder rehabilitativen Kontext sind indiziert. Der Patient soll bei Auftreten neuer neurologischer Symptome sofort in einer Notaufnahme vorstellig werden.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (M2-Segment) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie mit brachiofacial betonter Hemiparese links und Dysarthrie.

Therapie: Durchführung einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase innerhalb des Zeitfensters, gefolgt von einer 24-stündigen Überwachung auf der Stroke Unit. Einleitung einer Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg/d und Atorvastatin 80 mg/d sowie Optimierung der Blutdrucktherapie. Physio- und Ergotherapie führten zu einer nahezu vollständigen Rückbildung der Symptomatik.

Procedere: Fortführung der Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin, strenge Blutdruckeinstellung auf Zielwerte < 130/80 mmHg. Empfohlen wird eine Anschlussheilbehandlung (AHB) sowie eine ambulante Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten. Bei neuen neurologischen Defiziten umgehende Vorstellung in einer Notaufnahme.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im rechten M2‑Segment der A. cerebri media (Mediastromgebiet) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Am Aufnahmezeitpunkt wurde eine systemische Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg) durchgeführt, gefolgt von 24 Stunden Monitoring ohne Nachblutungen. Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg und Atorvastatin 80 mg wurde eingeleitet, die Blutdruckeinstellung erfolgte mit Ramipril und Amlodipin. Zusätzlich erhielt der Patient physiotherapeutische und ergotherapeutische Behandlung, wodurch die linksseitige Hemiparese nahezu vollständig regredierte.

Procedere: Die antithrombotische und lipid‑senkende Therapie ist dauerhaft fortzuführen, Blutdruckziel <130/80 mmHg anzustreben. Eine Duplexkontrolle der Halsschlagadern ist in 6 Monaten geplant, und eine weiterführende Rhythmusdiagnostik (Langzeit‑EKG >72 h) sollte ambulant oder in der Rehabilitation erfolgen. Eine Anschluss‑Heil‑Behandlung wurde bereits eingeleitet, bei neuen neurologischen Defiziten ist umgehende Notfallvorstellung erforderlich.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (M2-Segment der A. cerebri media) aufgrund wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Durchführung einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase innerhalb des therapeutischen Zeitfensters. Beginn der Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin. Blutdruckeinstellung mit Ramipril und Amlodipin. Physiotherapie und Ergotherapie.

Procedere: Fortsetzung der Sekundärprophylaxe (ASS, Atorvastatin, Ramipril, Amlodipin). Zielgerichtete Blutdruckeinstellung (< 130/80 mmHg) und Lipidsenkung (LDL < 55 mg/dl). Einleitung einer Anschlussheilbehandlung (AHB). Kontrolle der Halsschlagadern mittels Duplexsonographie in 6 Monaten. Rhythmologische Abklärung (z.B. Langzeit-EKG) im ambulanten Bereich oder in der Reha.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (M2-Segment) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie mit vorbestehenden vaskulären Risikofaktoren.

Therapie: Es erfolgte eine systemische Thrombolyse mit Alteplase bei Aufnahme mit gutem Ansprechen. Die Sekundärprophylaxe wurde mit ASS 100 mg/d und Atorvastatin 80 mg/d eingeleitet. Die Blutdruckeinstellung wurde mit Ramipril und Amlodipin optimiert, begleitet von Physio- und Ergotherapie.

Procedere: Konsequente Fortführung der Sekundärprophylaxe mit ASS, Atorvastatin und Blutdruckkontrolle. Eine Anschlussheilbehandlung wurde eingeleitet. Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten ist empfohlen. Bei neuen neurologischen Defiziten sofortige Vorstellung in der Notaufnahme.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im rechten Mediastromgebiet aufgrund makroangiopathischer Ätiologie mit sehr gutem funktionellem Outcome nach frühzeitiger Thrombolyse.

Therapie: Die Therapie umfasste eine systemische Thrombolyse mit Alteplase innerhalb des zeitlichen Fensters, gefolgt von einer Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin. Die Blutdruckeinstellung wurde mit Ramipril und Amlodipin optimiert. Physiotherapie und Ergotherapie unterstützten die Wiederherstellung der motorischen Funktionen.

Procedere: Die konsequente Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin ist weiterhin essentiell. Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde eingeleitet, und eine Kontrolle der Halsschlagadern ist in 6 Monaten geplant. Bei neuen neurologischen Defiziten ist eine umgehende Vorstellung in der Notaufnahme erforderlich.

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Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist ein akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie

Therapie: Der Patient erhielt eine systemische Thrombolysetherapie mit Alteplase, sowie Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin. Es wurde auch eine Blutdruckeinstellung unter Ramipril und Amlodipin durchgeführt. Physiotherapeutische und ergotherapeutische Mitbehandlung führten zu einer nahezu vollständigen Besserung der linksseitigen Hemisymptomatik.

Procedere: Es wird empfohlen, die Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin fortzusetzen, den Blutdruck auf Zielwerte < 130/80 mmHg einzustellen und eine Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten durchzuführen. Eine Anschlussheilbehandlung wurde eingeleitet und der Patient soll bei Auftreten neuer neurologischer Defizite umgehend in einer Notaufnahme vorstellig werden.

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Hauptdiagnose: Der Patient hatte einen akuten ischämischen Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (M2-Segment) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Es wurde eine systemische Thrombolyse mit Alteplase durchgeführt. Zudem erfolgte eine Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin sowie eine Blutdruckeinstellung mit Ramipril und Amlodipin.

Procedere: Der Patient sollte eine konsequente Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin fortsetzen, den Blutdruck auf Zielwerte einstellen und eine Anschlussheilbehandlung in Erwägung ziehen. Eine Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten und bei neuen neurologischen Defiziten eine umgehende Vorstellung in einer Notaufnahme sind empfohlen.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Der Patient erhielt eine systemische Thrombolysetherapie mit Alteplase und wurde mit ASS 100 mg/d sowie Atorvastatin 80 mg/d zur Sekundärprophylaxe behandelt. Zudem erfolgte eine Blutdruckeinstellung mit Ramipril und Amlodipin. Der Patient wurde physiotherapeutisch und ergotherapeutisch mitbehandelt.

Procedere: Der Patient soll eine konsequente Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg/d und Atorvastatin 80 mg/d erhalten, der Blutdruck soll auf Zielwerte < 130/80 mmHg eingestellt werden. Eine Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten ist geplant und bei Auftreten neuer neurologischer Defizite soll der Patient umgehend in einer Notaufnahme vorstellig werden.

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Hauptdiagnose: Herr Müller hatte einen akuten ischämischen Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (territorial, M2-Segment) bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Es wurde eine systemische Thrombolyse mit Alteplase (Actilyse) durchgeführt, gefolgt von Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg/d und Atorvastatin 80 mg/d. Blutdruckeinstellung und physiotherapeutische/ergotherapeutische Mitbehandlung wurden ebenfalls durchgeführt.

Procedere: Es wird eine konsequente Sekundärprophylaxe, Lipidsenkung, Blutdruckeinstellung und Anschlussheilbehandlung empfohlen. Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten und sofortige Vorstellung in einer Notaufnahme bei neurologischen Defiziten.

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4.0/5

3Fakten

3Vollst.

5Halluz.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts mit wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Der Patient wurde mit Alteplase (Actilyse) thrombolysiert, Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg/d und Atorvastatin 80 mg/d begonnen. Blutdruckeinstellung wurde unter Fortführung von Ramipril und Ergänzung von Amlodipin durchgeführt.

Procedere: Die Patientin wird zur AHB entlassen und wartet auf den Bescheid des Kostenträgers. Eine Kontrolle der Halsschlagadern (Duplex) in 6 Monaten sowie eine weitere rhythmologische Abklärung (Langzeit-EKG über 72h) im ambulanten Bereich oder in der Reha werden empfohlen. Bei Auftreten neuer neurologischer Defizite umgehende Vorstellung in einer Notaufnahme.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (M2-Segment) bei wahrscheinlicher makroangiopathischer Ätiologie.

Therapie: Es wurde eine systemische Thrombolyse mit Alteplase durchgeführt, was zu einer deutlichen Verbesserung der neurologischen Defizite führte. Zusätzlich wurde eine Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin eingeleitet und die Blutdruckeinstellung optimiert.

Procedere: Empfohlen werden eine konsequente Sekundärprophylaxe, eine Anschlussheilbehandlung (AHB), eine Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten sowie eine weitere rhythmologische Abklärung. Bei neuen neurologischen Defiziten soll umgehend eine Notaufnahme aufgesucht werden.

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Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts bei wahrscheinlich makroangiopathischer Ätiologie

Therapie: Systemische Thrombolyse mit Alteplase, Sekundärprophylaxe mit ASS und Atorvastatin, Blutdruckeinstellung mit Ramipril und Amlodipin, Physio- und Ergotherapie

Procedere: Konsequente Sekundärprophylaxe, Lipidsenkung, Blutdruckeinstellung, Anschlussheilbehandlung, Kontrolle der Halsschlagadern in 6 Monaten, umgehende Vorstellung bei Auftreten neuer neurologischer Defizite