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Klinischer Text

St. Marien-Hospital Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt: Dr. med. T. Janssen Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4b Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Dekompensation einer vorbekannten Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 28% nach Simpson) bei bekannter ischämischer Kardiopathie (ICM). 2. Erstdiagnose eines Vorhofflimmerns (VHF), Tachyarrhythmia absoluta (TAA), CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes). 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (Kreatinin bei Aufnahme 1,42 mg/dl, GFR 51 ml/min). 4. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell HbA1c-Wert von 7,4%. 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt (HWI), klinische Besserung unter Antibiose. 6. Inzidentell erhöhtes PSA (9,4 ng/ml) bei klinisch asymptomatischem Patienten. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit ca. 10 Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt NYHA IV), verbunden mit einer deutlichen Gewichtszunahme von etwa 6 kg innerhalb einer Woche. Der Patient berichtete zudem über eine ausgeprägte Ödembildung an beiden Unterschenkeln sowie eine zunehmende nächtliche Orthopnoe. Palpitationen oder Thoraxschmerz wurden verneint. In der Vorgeschichte ist eine ischämische Kardiopathie nach Hinterwandinfarkt 2018 bekannt (PTCA der RCX). Die häusliche Medikation bestand aus Ramipril 5 mg, Metoprololsuccinat 47,5 mg und ASS 100 mg. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (182 cm, 94 kg). Blutdruck 105/70 mmHg, Herzfrequenz 125/min, unregelmäßig (TAA). Atemfrequenz 22/min, SpO2 91% unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits basal feuchte Rasselgeräusche, abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal (V.a. Pleuraerguss). Herztöne rein, arrhythmisch. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Massive, eindrückbare Ödeme bis zum Knie beidseits. Neurologisch orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor (Aufnahme): NT-proBNP 4.820 pg/ml (Norm < 125), Troponin T 18 ng/l (negativ), Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 51 ml/min), Kalium 4,9 mmol/l, CRP 8,4 mg/l. Im Verlauf PSA 9,4 ng/ml (erhöht). Urinstatus: Leukozytose, Nitrit positiv. EKG: Vorhofflimmern, Tachyarrhythmia absoluta, Herzfrequenz 128/min, Linkstyp, keine akuten Ischämiezeichen. Echokardiographie: Dilatierter linker Ventrikel (LVEDD 64 mm), hochgradig reduzierte systolische Pumpfunktion (LVEF 28% nach Simpson). Akinesie der Hinterwand. Geringgradige Mitralklappeninsuffizienz (Grad I-II). Vena cava inferior erweitert (24 mm) und atemstarr. Röntgen-Thorax: Kardiomegalie, Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem, kleiner Pleuraerguss rechts. Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Rekompensation der akuten Herzinsuffizienz. Initial begannen wir eine intravenöse Diuretikatherapie mit Furosemid (Lasix) per Perfusor (80 mg/24h), worunter eine forcierte Diurese mit einem Gewichtsverlust von insgesamt 5,5 kg während des Aufenthaltes erreicht werden konnte. Die Atembeschwerden besserten sich prompt. Aufgrund des neu nachgewiesenen Vorhofflimmerns leiteten wir nach Ausschluss von Kontraindikationen eine orale Antikoagulation mit Edoxaban (Lixiana) 60 mg 1-0-0 ein. Zur Frequenzkontrolle wurde die bestehende Betablocker-Therapie mit Metoprololsuccinat auf 95 mg gesteigert. Am 2. Behandlungstag kam es zu einer vorübergehenden Episode von Desorientiertheit und Agitiertheit (Delir), mutmaßlich multifaktoriell bei Infekt und akuter Dekompensation. Wir begannen eine kalkulierte Antibiose mit Cefuroxim 500 mg 1-0-1 oral bei nachgewiesenem Harnwegsinfekt. Darunter zeigte sich das Delir bereits am Folgetag vollständig regressiv. Ein wesentlicher Schwerpunkt lag auf der Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation. Aufgrund der persistierenden hochgradig reduzierten LVEF stellten wir den Patienten von Ramipril auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) um. Wir begannen mit der niedrigen Dosierung von 24/26 mg 1-0-1 unter engmaschiger Blutdruckkontrolle. Zudem wurde zur Prognoseverbesserung und Blutzuckerkontrolle der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin 10 mg 1-0-0 neu angesetzt. Im Rahmen der Routinediagnostik fiel ein PSA-Wert von 9,4 ng/ml auf. Eine digital-rektale Untersuchung ergab keinen tastbaren Befund einer Malignität (Prostata glatt begrenzt, weich-elastisch). Da der Patient keine Miktionsbeschwerden äußerte und die Infektparameter rückläufig waren, ist hier eine zeitnahe urologische Kontrolle zur weiteren Abklärung (ggf. Biopsie) erforderlich. Zum Entlasszeitpunkt ist der Patient klinisch rekompensiert (NYHA II), die Ödeme sind weitgehend rückläufig. Die Nierenwerte stabilisierten sich unter der Therapie (Kreatinin 1,35 mg/dl). Empfehlungen / Procedere: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie (siehe Plan). 2. Kardiologische Kontrolle in 4 Wochen: Evaluation der LVEF und Entscheidung über die weitere Titration von Sacubitril/Valsartan. Sollte die LVEF nach 3 Monaten leitliniengerechter Therapie weiterhin < 35% liegen, ist die Indikation zur ICD-Implantation zu prüfen. 3. Urologische Vorstellung: Innerhalb der nächsten 2-3 Wochen zur weiteren Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (9,4 ng/ml). 4. Antibiose: Abschluss der Therapie mit Cefuroxim 500 mg (1-0-1) bis einschließlich 23.10.2023. 5. Tägliche Gewichtskontrollen: Bei Zunahme von > 2 kg in 3 Tagen Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt. Medikation bei Entlassung: - Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg: 1-0-1 - Metoprololsuccinat 95 mg: 1-0-0 - Edoxaban (Lixiana) 60 mg: 1-0-0 - Empagliflozin (Jardiance) 10 mg: 1-0-0 - Furosemid 40 mg: 1-1-0 (Dosisreduktion bei Stabilisierung erwägen) - Cefuroxim 500 mg: 1-0-1 (bis 23.10.2023) - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Elektronisch unterschrieben) Dr. med. T. Janssen (Chefarzt) Dr. med. F. Schmidt (Assistenzarzt)