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Klinischer Text

Städtisches Klinikum am Stadtrand Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Chefarzt Dr. med. T. Berghaus Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1950 Anschrift: Kastanienallee 14, 12345 Musterstadt Aufnahmedatum: 14.03.2024 Entlassungsdatum: 25.03.2024 Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD GOLD IV (Stadium D) bei persistierendem Nikotinabusus (ca. 55 PY) 2. Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) des rechten Unterlappens (CRB-65 Score: 2) 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 32%, NYHA III 4. Tachyarrhythmia absoluta bei permanentem Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (GFR 44 ml/min/1.73m²) 6. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell entgleist (HbA1c 8,4%) 7. Verdacht auf bronchiales Malignom bei solitärem pulmonalem Rundherd (12mm) rechts basal und erhöhtem CEA (12,4 ng/ml) 8. Passageres hyperaktives Delir (post-interventionell) Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei progredienter Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit purulentem Auswurf und seit drei Tagen bestehenden subfebrilen Temperaturen (bis 38,2 °C). Der Patient berichtet zudem über eine Zunahme der bekannten Unterschenkelödeme sowie eine nächtliche Orthopnoe. Vorbekannt ist eine COPD Stadium GOLD IV, die zuletzt mit einer LAMA/LABA-Fixkombination therapiert wurde. Ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) wurde aufgrund rezidivierender Pneumonien vor sechs Monaten abgesetzt. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Vigilanz wach, Orientierung zur Person, Ort und Zeit bei Aufnahme gegeben. Haut/Schleimhäute: Zyanose der Lippen, periphere Ödeme beidseits (++). Pulmo: Vesikuläres Atmen mit beidseitigem exspiratorischem Giemen und Brummen, basal rechts feinblasige Rasselgeräusche. AF 24/min, SpO2 86% unter Raumluft. Cor: Arrhythmische Herzaktion, HF 115/min, keine klinisch relevanten Vitien. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Diagnostik & Labor: Labor (Aufnahme): CRP 84 mg/l (<5), Leukozyten 14,2 Gpt/l (4-10), Procalcitonin 0,45 ng/ml (<0,05). NT-proBNP 4.850 pg/ml (<300). Kreatinin 1,6 mg/dl (0,7-1,2), GFR 44 ml/min. Glucose 210 mg/dl. CEA 12,4 ng/ml (<5,0). BGA (Rauml.): pH 7,34, pO2 54 mmHg, pCO2 49 mmHg, HCO3 26 mmol/l (Globalinsuffizienz). EKG: Vorhofflimmern, Tachyarrhythmie, Herzfrequenz 122/min, Linkstyp, keine ST-Hebungen. Röntgen-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, ausgeprägtes Lungenemphysem, Kardiomegalie, Zeichen der pulmonalvenösen Stauung. CT-Thorax (16.03.): Bestätigung des Infiltrats rechts basal (Segment 9/10). Zusätzlich zeigt sich ein 12mm großer, unscharf begrenzter Rundherd im Segment 6 rechts, vereinbar mit einem Malignom, jedoch bei bestehender Pneumonie differentialdiagnostisch erschwert beurteilbar. Echokardiographie: LVEF 32%, dilatierter linker Ventrikel, Mitralinsuffizienz Grad II, systolischer Pulmonalisdruck 45 mmHg + ZVD. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie mit Ceftriaxon (2g 1x1 i.v.) und Clarithromycin (500mg 2x1 p.o.). Aufgrund der COPD-Exazerbation wurde eine systemische Glukokortikoidtherapie mit Prednisolon (initial 40mg i.v., ab Tag 3 Umstellung auf 40mg p.o. mit Ausschleusplan) sowie eine intensivierte Inhalationstherapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid eingeleitet. Zur Rekompensation der HFrEF erhielten wir eine forcierte Diurese mit Furosemid (initial 40mg i.v. 2x tgl.). Am 17.03. kam es zu einer Befundverschlechterung mit neu aufgetretener Verwirrtheit und Agitiertheit. Ein kraniales CT schloss eine Ischämie oder Blutung aus. Wir interpretierten dies als hyperaktives Delir bei Infekt und Multimorbidität. Eine passagere Medikation mit Pipamperon (20mg zur Nacht) führte zur Stabilisierung. Gleichzeitig zeigte sich im Urinstatus der Verdacht auf einen nosokomialen Harnwegsinfekt (E. coli, 10^5 KBE/ml), weshalb nach Antibiogramm eine Umstellung der Antibiose auf Fosfomycin (3g Einmalgabe p.o.) erfolgte, während die Pneumonie-Behandlung mit Ceftriaxon für insgesamt 7 Tage fortgesetzt wurde. Am 20.03. führten wir eine diagnostische Bronchoskopie zur Abklärung des Rundherdes durch. Makroskopisch zeigte sich eine diffuse Rötung der Bronchialschleimhaut, Sekret wurde zur Zytologie und Mikrobiologie gewonnen. Eine transbronchiale Zangenbiopsie aus Segment 6 wurde entnommen. Im Verlauf besserte sich der respiratorische Zustand deutlich (SpO2 94% unter 2l O2). Die Nierenwerte stabilisierten sich unter adäquater Hydrierung bei gleichzeitiger Diurese (Kreatinin 1,3 mg/dl). Die Herzinsuffizienztherapie wurde leitliniengerecht um Empagliflozin (10mg 1x1) erweitert, die Betablocker-Dosis von Bisoprolol wurde aufgrund der Bradykardie-Neigung im Verlauf von 5mg auf 2,5mg reduziert. Empfehlungen und Procedere: - Medikamentöse Fortführung gemäß Medikationsplan. - Prednisolon-Ausschleusplan: 40mg bis 27.03., dann 20mg bis 30.03., dann 10mg bis 02.04., danach absetzen. - Ambulante CT-Thorax-Kontrolle in 3 Monaten (ca. Mitte Juni 2024) zur Beurteilung des Rundherdes nach vollständiger Ausheilung der Pneumonie. - Kardiologische Kontrolle in 4-6 Wochen zur Re-Echokardiographie und Evaluation der ICD/CRT-Indikation bei persistierender LVEF <35%. - Pneumologische Verlaufskontrolle inkl. Bodyplethysmographie in 6 Wochen. - Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban (5mg 2x1) bei VHF. - Blutzuckerselbstkontrollen und Vorstellung beim Diabetologen zur Neueinstellung der oralen Antidiabetika (Metformin pausiert bei GFR-Schwankung, aktuell SGLT2-Inhibitor etabliert). Offene Befunde: Das Ergebnis der histopathologischen Aufarbeitung der Biopsie aus Segment 6 stand zum Entlassungszeitpunkt noch aus. Wir werden Ihnen den Befund unaufgefordert nachsenden. Bei Malignitätsnachweis ist eine zeitnahe Wiedervorstellung zur Tumorstufendiagnostik (PET-CT, EBUS) erforderlich. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)