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Klinischer Text

Klinikum am Stadtrand Abteilung für Kardiologie und Angiologie Chefarzt: Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: C2 Aufnahme: 12.10.2023 Entlassung: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10. bis 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akutes Koronarsyndrom: NSTEMI (I21.4) bei bekannter 1-Gefäß-KHK. - Koronarangiographie und PCI mit DES-Implantation (Synergy 3,5 x 18 mm) der distalen RCX am 12.10.2023. 2. Bekanntes paroxysmales Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4 Punkte, HAS-BLED: 3 Punkte). 3. Chronische Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 44%). 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (nach KDIGO, aktuelle GFR 51 ml/min). 5. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch und mit Metformin 500 mg 1-0-1 eingestellt. 6. Arterieller Hypertonus. 7. Unklarer Nebenbefund: Erhöhung des Tumormarkers CEA (8,7 ng/ml), bei unauffälliger Sonographie des Abdomens. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfallzuweisung bei seit den frühen Morgenstunden bestehenden, progredienten retrosternalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm (CCS III). Zusätzlich berichtete der Patient über eine belastungsabhängige Dyspnoe entsprechend NYHA II-III seit ca. 14 Tagen. Vorbekannt ist eine koronare 1-Gefäß-Erkrankung (initiale Diagnose 2018), bisher ohne Intervention. Das paroxysmale Vorhofflimmern wird mit Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 antikoaguliert. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem EZ, adipöser AZ (BMI 31 kg/m²). Blutdruck 165/90 mmHg, Herzfrequenz 82/min, arrhythmisch. Pulmonal basal beidseits feuchte Rasselgeräusche, keine peripheren Ödeme. Herzgeräusche: Systolikum 2/6 über dem Apex. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Neurologisch grob unauffällig. Diagnostik: Labor: Troponin T initial 145 ng/l, im Verlauf Anstieg auf 482 ng/l (Ref. <14 ng/l). Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 51 ml/min). NT-proBNP 1850 pg/ml. Hb 12,1 g/dl. HbA1c 7,2 %. CEA 8,7 ng/ml (Ref. <5,0 ng/ml). EKG bei Aufnahme: Normofrequentes Vorhofflimmern, HF 85/min, diskrete ST-Streckensenkungen in V4-V6. Echokardiographie: LVEF 44 %, Hypokinesie der inferolateralen Wandabschnitte. Leichtgradige Mitralinsuffizienz. Linker Vorhof vergrößert (LAVI 38 ml/m²). Koronarangiographie (12.10.2023): Bekannte KHK. Hochgradige (90%) Stenose der distalen RCX (Ramus circumflexus). Die LAD und RCA zeigten nur wandständige Unregelmäßigkeiten ohne hämodynamische Relevanz. Erfolgreiche PTCA und Stent-Implantation (DES) der RCX bei gutem primärem Ergebnis (TIMI-III-Flow). Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte unter der Verdachtsdiagnose eines NSTEMI. Nach laborchemischer Bestätigung und echokardiographischem Nachweis einer regionalen Wandbewegungsstörung erfolgte die zeitnahe Koronarangiographie. Die RCX-Stenose wurde als Culprit-Lesion identifiziert und mittels DES versorgt. Postinterventionell kam es zu einer Komplikation in Form eines schmerzhaften Hämatoms an der Punktionsstelle (A. radialis rechts). Eine chirurgische Intervention war nicht erforderlich; unter Anlage eines Druckverbandes für 24 Stunden und lokaler Kühlung zeigte sich das Hämatom im Verlauf größenkonstant und regressiv. Aufgrund des vorbekannten Vorhofflimmerns und der neuen Stent-Implantation musste die Antikoagulation angepasst werden. Wir pausierten Rivaroxaban und leiteten eine Triple-Therapie ein. Angesichts der Nierenfunktion (GFR 51 ml/min) und des erhöhten Blutungsrisikos (HAS-BLED 3) entschieden wir uns für eine Kombination aus Apixaban 2,5 mg 2x tägl. (reduzierte Dosis im Rahmen der Triple-Therapie), Clopidogrel 75 mg 1x tägl. und ASS 100 mg 1x tägl. Die Gabe von ASS ist lediglich für 7 Tage postinterventionell vorgesehen. Im Rahmen des Routinelabors fiel ein erhöhter CEA-Wert von 8,7 ng/ml auf. Eine daraufhin durchgeführte Sonographie des Abdomens erbrachte keinen Anhalt für Raumforderungen der Leber oder freie Flüssigkeit; die Gallenblase war steinfrei. Die Lunge war im Röntgen-Thorax (AP) ohne suspekte Herdschatten. Eine weitere Abklärung (Gastro-/Koloskopie) konnte während des kurzen stationären Intervalls kardiologischer Priorisierung nicht mehr erfolgen und bleibt ambulant ausstehend. Am 16.10. trat nachts eine kurze Phase eines hyperaktiven Delirs auf (wahrscheinlich postinterventionell/analgetikaassoziiert), welche unter einmaliger Gabe von 1 mg Melperon und engmaschiger Betreuung sistierte. Am Entlasstag war der Patient voll orientiert. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation: - ASS 100 mg 1-0-0 bis einschließlich 19.10.2023, danach absetzen. - Clopidogrel 75 mg 1-0-0 für insgesamt 6 Monate (bis April 2024), danach absetzen. - Apixaban 2,5 mg 1-0-1 dauerhaft (Dosiserhöhung auf 5 mg 1-0-1 erwägen, sobald Clopidogrel abgesetzt wird, sofern Kriterien für Reduktion nicht erfüllt sind). - Ramipril 5 mg 1-0-1 (Steigerung der Herzinsuffizienzmedikation). - Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0. - Atorvastatin 40 mg 0-0-1. - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (während dualer/triple Plättchenhemmung). - Metformin 500 mg 1-0-1. 2. Kontrollen: - Kardiologische Kontrolle in 4 Wochen (Echokardiographie, Belastungs-EKG). - Laborkontrolle (Kreatinin, Kalium, Troponin, kl. Blutbild) in 1 Woche beim Hausarzt. - Dringende gastroenterologische Abklärung (Koloskopie und Gastroskopie) zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes (V.a. Malignom im GI-Trakt). - Wundkontrolle der Punktionsstelle an der A. radialis re. 3. Lebensstil: - Körperliche Schonung für 1 Woche. Danach moderates Ausdauertraining empfohlen. - Diabetesschulung und Ernährungsberatung empfohlen. Der Patient wird in stabilem kardiopulmonalem Zustand in Ihre weitere Betreuung entlassen. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. T. Meier Chefarzt