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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt: Dr. med. T. Schmidt Entlassungsbericht Patient: Gerhard Wolters Geburtsdatum: 14.05.1944 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts (AO 31-B2) 2. Postoperatives hyperaktives Delir (ICD-10: F05.0), abgeklungen 3. Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (ICD-10: I48.0) 4. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 5. Verdacht auf malignes Melanom, infrapskapulär rechts (Exzision am 11.10.2023, Histologie ausstehend) 6. Chronische Niereninsuffizienz Stadium II nach KDIGO (Gastroknemius-Clearance geschätzt 65 ml/min) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturz aus dem Stand. Der Patient gab an, über eine Teppichkante gestolpert zu sein. Es bestünden sofortige, starke Schmerzen in der rechten Leiste mit Unfähigkeit zur Belastung des Beines. Eine Bewusstlosigkeit oder vorausgegangener Schwindel wurden verneint. Vorbekannt ist eine arterielle Hypertonie, die medikamentös mit Metoprolol und Ramipril behandelt wird. Der CHA2DS2-VASc-Score wurde bei Erstdiagnose des Vorhofflimmerns mit 4 Punkten (Alter, Hypertonie, vaskuläre Vorerkrankung) berechnet. Aufnahmebefund: 79-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Rechtes Bein in Außenrotation und Verkürzung. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der rechten Hüfte. Keine peripheren DMS-Defizite. Lokalbefund Rücken: Auffälliger, asymmetrischer, ca. 8mm großer, unregelmäßig pigmentierter Naevus infrascapulär rechts. Lunge: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Herz: Arhythmische Herzaktionen, keine Vitien. Diagnostik: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte rechts axial: Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts. Labor (10.10.): Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 9,8 G/l, CRP 5,2 mg/l, Kreatinin 1,3 mg/dl, GFR 62 ml/min, Troponin T negativ. EKG: Vorhofflimmern mit einer Kammerfrequenz von 110/min, Linkstyp. Echokardiographie: LVEF 55%, geringgradige Mitralinsuffizienz, vergrößerter linker Vorhof (LAVA 42 ml/m²). Therapie und Verlauf: Die Indikation zur operativen Versorgung wurde gestellt. Am 11.10.2023 erfolgte die Implantation einer zementierten Duokopfprothese (Fa. Stryker) rechts in Rückenlage. Intraoperativ wurde aufgrund der klinischen Suspektibilität zudem die Exzision der Hautläsion am Rücken in toto durchgeführt. Postoperativ zeigte sich der Patient zunächst tachykard und psychomotorisch stark unruhig (hyperaktives Delir). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Melperon 25 mg zur Nacht sowie bedarfsweise ein. Hierunter stabilisierte sich die Situation bis zum 14.10.2023 vollständig. Aufgrund der persistierenden Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern erfolgte die Rücksprache mit den kardiologischen Kollegen. Wir begannen eine Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1. Die vorbestehende Medikation mit Metoprololsuccinat 47,5 mg wurde aufgrund von zwischenzeitlichen Bradykardie-Phasen (Herzfrequenz 48/min) auf 23,75 mg reduziert. Ein diskrepanter Befund ergab sich am 3. postoperativen Tag (14.10.): Das CRP stieg auf 182 mg/l an, während die Leukozyten bei 11,2 G/l verblieben. Klinisch zeigten sich jedoch keine Infektzeichen: Die Wunde war reizlos, die Lunge auskultatorisch frei, der Urinstatus unauffällig. Wir sahen von einer blinden Antibiotikagabe ab und führten serielle Kontrollen durch, worunter das CRP bis zum Entlassungstag auf 45 mg/l regredient war. Die Mobilisation erfolgte unter krankengymnastischer Anleitung schmerzorientiert unter Vollbelastung. Der Patient ist bei Entlassung sicher am Gehwagen mobil. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (Dauermedikation) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 3. Metoprololsuccinat 23,75 mg: 1-0-0 (Dosisreduktion beachten!) 4. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 (Stressulkusprophylaxe bis 4 Wochen postop.) 5. Novaminsulfon 500 mg: 1-1-1-1 (bei Schmerzen) 6. Melperon 25 mg: 0-0-0-1 (nur bei erneuter Unruhe, Bedarfsmedikation) Empfehlungen/Procedere: - Wundkontrolle und Fadenentfernung am 23.10.2023 beim Hausarzt. - Fortführung der physio- und ergotherapeutischen Maßnahmen. - Vollbelastung des rechten Beines erlaubt. - Kardiologische Verlaufskontrolle in ca. 4 Wochen zur Rhythmusstabilität und Evaluation der Antikoagulation. - Dringende Rücksprache bezüglich der Histologie der Hautstanze (Rücken), der Befund lag bei Entlassung noch nicht vor. - Laborkontrolle (CRP, Kreatinin) in der kommenden Woche. Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. M. Weber Oberarzt Unfallchirurgie