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Klinischer Text

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Musterstadt Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Atemplatz Datum: 24.10.2023 Entlassungsbericht Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Patient: Hans-Joachim Müller, geb. am 04.05.1955 Anschrift: Eichenweg 12, 98765 Musterstadt Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD (GOLD IV, Gruppe E) bei bekannter chronisch-respiratorischer Insuffizienz. 2. Verdacht auf zentrales Bronchialkarzinom des rechten Oberlappens (cT2 cN1 cMx) bei Nikotinabusus (55 Pack Years), DD: Chronisch organisierende Pneumonie (COP). 3. Persistierendes Vorhofflimmern bei CHA2DS2-VASc-Score von 4 und HAS-BLED von 3. 4. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 34%), NYHA III. 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b (letzte GFR 42 ml/min/1,73m²) bei hypertensiver Nephropathie. 6. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch geführt (HbA1c 7,1%). 7. Arterielle Hypertonie Grad II. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit fünf Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt unter 10m Gehstrecke), vermehrtem gelblich-grünem Sputum sowie rezidivierenden nächtlichen Hustenattacken. Der Patient klagte zudem über eine allgemeine Leistungsminderung und einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 5 kg in den letzten drei Monaten. Eine häusliche Sauerstofftherapie (LTOT) besteht bereits seit 2021 mit 2l O2/min. Vorbekannt ist eine COPD GOLD IV. Letzte Exazerbation vor sechs Monaten. Aufnahmebefund: 68-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Zeichen der Atemnot mit Einsatz der Hilfsmuskulatur, Lippenzyanose unter 2l O2. HF 105/min (arrhythmisch), RR 155/95 mmHg, SpO2 86%. Auskultatorisch beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts apikal deutliches exspiratorisches Giemen und grobblasige Rasselgeräusche. Herztöne rein, arrhythmisch, keine Vitien. Unterschenkelödeme beidseits (++). Diagnostik & Labor: Labor bei Aufnahme: CRP 92 mg/l (Ref. <5), Leukos 14,8 Gpt/l, Procalcitonin 0,24 ng/ml, Kreatinin 1,72 mg/dl, Harnstoff 78 mg/dl, NT-proBNP 3480 pg/ml. Tumormarker: CEA 8,4 µg/l (erhöht), CYFRA 21-1 4,1 ng/ml (erhöht). BGA (unter 2l O2): pH 7,34, pCO2 52 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mmol/l (Globalinsuffizienz). Lungenfunktion (Spirometrie): FEV1 0,85 l (29% v. Soll), FVC 2,1 l (54% v. Soll), FEV1/FVC 40%. CT-Thorax (13.10.2023): Nachweis einer ca. 3,8 x 3,2 cm messenden, inhomogenen Raumforderung im rechten Oberlappen mit Kontakt zur Pleura mediastinalis und konsekutiver Teilatelektase des apikalen Segments. Vergrößerte paratracheale und hiläre Lymphknoten bis 1,8 cm Durchmesser. Ausgeprägtes zentrilobuläres Emphysem. Klinischer Verlauf und Therapie: Initial erfolgte bei V.a. infektgetriggerte Exazerbation der COPD eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Ceftriaxon 2g 1x1 i.v. und Clarithromycin 500mg 2x1 p.o. Hierunter zeigte sich eine rasche Regredienz der Entzündungsparameter (CRP bei Entlassung 12 mg/l). Parallel leiteten wir eine Steroidstoßtherapie mit initial 40 mg Prednisolon p.o. ein, welche wir aktuell auf 20 mg ausschleichen. Aufgrund des radiologischen Malignitätsverdachts führten wir am 16.10.2023 eine Bronchoskopie durch. Makroskopisch zeigte sich eine entzündlich veränderte Schleimhaut im rechten Oberlappenbronchus ohne eindeutigen exophytischen Tumor. Es wurden transbronchiale Biopsien (TBB) und eine Bürstenzytologie entnommen. Postinterventionell kam es zu einem kleinen apikalen Pneumothorax (ca. 1,5 cm Kolk), der unter radiologischer Kontrolle (Rö-Thorax 17.10. und 19.10.) konservativ ohne Drainageanlage regredient war. Ein wesentlicher Aspekt des Aufenthalts war die Therapieanpassung der Komorbiditäten. Wegen der eingeschränkten Nierenfunktion und des Alters stellten wir die bestehende Antikoagulation von Rivaroxaban 20mg auf Apixaban 2,5mg 2x1 um (Dosisanpassung bei Kreatinin-Clearance). Die Herzinsuffizienzmedikation wurde bei persistierenden Ödemen um Torasemid 20mg 1x1 erweitert; die bestehende Therapie mit Bisoprolol 5mg und Ramipril 2,5mg wurde fortgeführt, wobei Ramipril aufgrund der Nierenwerte engmaschig kontrolliert werden muss. Am 20.10. kam es zu einer kurzzeitigen Episode eines hyperaktiven Delirs, vermutlich multifaktoriell (Infekt, Hypoxie, Ortswechsel), welches unter Low-Dose-Pipamperon und Reorientierungsmaßnahmen innerhalb von 36 Stunden sistierte. Zum Entlasszeitpunkt ist der Patient klinisch stabil, die Dyspnoe ist auf das Ausgangsniveau (NYHA III) gebessert. Die Ödeme sind rückläufig. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie gemäß Medikationsplan. 2. Prednisolon-Ausschleichplan: 20mg bis 27.10., dann 10mg bis 03.11., dann 5mg für weitere 7 Tage, dann absetzen. 3. Ausstehende Befunde: Das Ergebnis der Pathohistologie (Eingang ca. 26.10.) steht noch aus. Wir werden den Patienten nach Erhalt des Befundes ggf. zur interdisziplinären Tumorkonferenz vorstellen und Sie zeitnah informieren. Bei Malignitätsnachweis ist eine zeitnahe stationäre Wiederaufnahme zum Staging (PET-CT, EBUS) geplant. 4. Verlaufskontrolle: Ambulante pneumologische Kontrolle inkl. Bodyplethysmographie und BGA in 2 Wochen (Termin am 07.11.2023 um 10:00 Uhr bei Dr. Muster). 5. Kardiologische Kontrolle zur Evaluation der LVEF unter optimierter Therapie in 4-6 Wochen. 6. CT-Thorax-Kontrolle in 6 Wochen, falls die Histologie keine Klärung bringt, zur Beurteilung der Infiltratregredienz unter Antibiose. Medikation bei Entlassung: - Apixaban 2,5 mg 1-0-1 - Bisoprolol 5 mg 1-0-0 - Ramipril 2,5 mg 1-0-0 - Torasemid 20 mg 1-0-0 - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (Magenschutz unter Steroiden) - Tiotropium/Olodaterol (Spiolto) 2 Hübe 1-0-0 - Salbutamol bei Bedarf (max. 4x tgl.) - Prednisolon gemäß Schema Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Lungenrein Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)