summ_045

Klinischer Text

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Akademisches Lehrkrankenhaus Entlassungsbericht Patientin: Maria-Theresia Müller, geb. 12.04.1949 Station: 4B Aufenthaltszeitraum: 02.05.2024 – 12.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt Ihrer Patientin, die sich aufgrund einer seit zwei Wochen bestehenden postmenopausalen Blutung (PMB) in unserer Klinik vorstellte. Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. pT1b, G2, ICD-10: C54.1) 2. Paroxysmales Vorhofflimmern (ICD-10: I48.0), CHA2DS2-VASc-Score: 5 3. Hypertensive Herzkrankheit mit konsekutiver Herzinsuffizienz (NYHA II, ICD-10: I11.9) 4. Diabetes mellitus Typ 2, nicht insulinpflichtig (ICD-10: E11.9) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (ICD-10: N18.3) 6. Postoperatives Vaginalstumpfhämatom (4,2 x 3,8 cm) 7. Adipositas permagna (BMI 36,2 kg/m², ICD-10: E66.00) Anamnese: Die 75-jährige Patientin stellte sich mit einer schmerzlosen vaginalen Blutung vor, die seit ca. 14 Tagen persistierte. Letzte Regelblutung vor ca. 23 Jahren. In der Vorgeschichte sind ein Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine arterielle Hypertonie bekannt. Aufgrund des Vorhofflimmerns besteht eine Dauermedikation mit Apixaban (Eliquis). Eine subtotale Thyreoidektomie erfolgte 1998. Aufnahmebefund: Patientin in altersentsprechendem EZ, adipöser AZ. RR 165/95 mmHg, HF 88/min, rhythmisch. Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, Portio glatt, aus dem Zervikalkanal entleert sich dunkles Blut. Transvaginalsonographie (TVS): Endometrium unregelmäßig begrenzt, 22 mm dick, V.a. Myometrium-Infiltration > 50 %. Linkes Ovar unauffällig, rechtes Ovar mit einer 2,5 cm großen, echogemischten Raumforderung. Diagnostik: Labor: Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 8,4 Gpt/l, CRP 5,2 mg/l, Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 38 ml/min), CA-125: 68 U/ml (Ref. < 35). CT Thorax/Abdomen (03.05.): Kein Anhalt für Fernmetastasen oder pathologisch vergrößerte Lymphknoten. Unklare, inhomogene Raumforderung rechtes Adnex (DD Fibrom, DD Metastase). Aufgrund des erhöhten Kreatininwertes erfolgte die Untersuchung unter Hydrierung (1000ml NaCl 0,9%) und Pausieren der Metformin-Gabe. Therapie und Verlauf: Nach präoperativer Vorbereitung (Absetzen von Apixaban 48h präoperativ, Bridging mit Heparin aufgrund des hohen Schlaganfallrisikos) erfolgte am 04.05. die totale laparoskopische Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO + LNE). Intraoperativ zeigte sich das Gewebe fragil, jedoch keine makroskopische Peritonealkarzinose. Postoperativ kam es am 1. POD zu einem Hb-Abfall auf 8,1 g/dl. In der Sonographie zeigte sich ein vaginales Stumpfhämatom (ca. 4 cm). Wir entschieden uns für ein konservatives Management unter engmaschiger Kontrolle. Die Schmerztherapie wurde von initial Piritramid auf Ibuprofen und Novaminsulfon umgestellt. Aufgrund der Niereninsuffizienz und des postoperativen Kreatininanstiegs auf 1,65 mg/dl (V.a. transientes akutes Nierenversagen bei Kontrastmittelgabe und intraoperativem Volumenmangel) musste Ibuprofen am 3. POD abgesetzt und durch eine intensivierte Gabe von Metamizol (4x1g p.o.) ersetzt werden. Die Blutzuckereinstellung unter Metformin-Pause (bis 48h nach CT) war diskret dysreguliert (Werte bis 220 mg/dl), sodass eine zeitweise Korrektur mit kurzwirksamem Insulin (Humaninsulin nach Schema) erforderlich war. Am 7. POD erfolgte bei stabilem Hb (9,2 g/dl) und rückläufigem Hämatom die Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Apixaban, zunächst in reduzierter Dosis (2,5 mg 1-0-1 für 3 Tage), ab dem 10. POD wieder in der Regeldosis (5 mg 1-0-1). Empfehlungen und Procedere: - Wundkontrolle und Fadenentfernung (Hautklammern) am 14.05. beim niedergelassenen Gynäkologen. - Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) und des Blutbildes (Hb, Hk) am 15.05. beim Hausarzt. - Fortführung der Medikation: Ramipril 5mg 1-0-0, Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-1, Apixaban 5mg 1-0-1, Metformin 500mg 1-0-1 (bei GFR > 30). - Wiedervorstellung in unserer Tumorsprechstunde am 22.05.2024 um 10:00 Uhr zur Besprechung der endgültigen Histopathologie und Planung der weiteren Therapiestrategie (V.a. Indikation zur adjuvanten Brachytherapie bei G2 und V.a. Myometrium-Infiltration). - Körperliche Schonung für 6 Wochen, kein Heben von Lasten > 5kg. Offene Fragen zum Entlasszeitpunkt: Die endgültige Histologie der Lymphknoten (n=14) sowie des rechten Adnexe steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Insbesondere die Korrelation des erhöhten Tumormarkers CA-125 mit der unauffälligen Bildgebung hinsichtlich einer möglichen okkulten peritonealen Beteiligung bleibt abzuklären. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Klinik