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Klinischer Text

Klinikum am Stadtrand Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1956 Anschrift: Birkenweg 14, 12345 Musterstadt Station: M3 Aufnahmedatum: 14.08.2023 Entlassungsdatum: 21.08.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 14.08.2023 bis zum 21.08.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (HFrEF) bei hypertensiver Herzkrankheit, NYHA IV bei Aufnahme, aktuell NYHA II. 2. Tachyarrhythmia absoluta bei Erstdiagnose eines Vorhofflimmerns. 3. Arterielle Hypertonie Grad II nach ESH/ESC. 4. Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch geführt. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit etwa fünf Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe, die zuletzt in eine Ruhedyspnoe (Orthopnoe) übergegangen war. Der Patient berichtete zudem über eine Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb der letzten Woche sowie über zunehmende Schwellungen beider Unterschenkel. Nächtliches Wasserlassen (Nykturie) wurde mehrfach angegeben. Angina-Pectoris-Symptomatik oder Synkopen wurden verneint. In der Vorgeschichte ist ein langjähriger, mäßig eingestellter Bluthochdruck bekannt. Eine kardiologische Vorbehandlung fand bisher nicht statt. Aufnahmebefund: 67-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Bei Aufnahme bestand eine Ruhedyspnoe mit einer Atemfrequenz von 22/min. Sauerstoffsättigung 91% unter Raumluft. Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz ca. 125/min, arrhythmisch. Pulmonal: Basales Rasselgeräusch beidseits, abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal (V.a. Pleuraerguss). Kardial: Herztöne rein, arrhythmisch, kein sicher fassbares Vitium. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Deutliche, eindrückbare Unterschenkelödeme bis zum Knie beidseits, Stauungsdermatitis. Neurologisch: Grob orientierend unauffällig, wach, zu allen Qualitäten orientiert. Diagnostik: Labor: NT-proBNP initial 6.450 pg/ml (Norm < 125), Troponin T negativ, Kreatinin 1,2 mg/dl (GFR 65 ml/min), Kalium 3,8 mmol/l, HbA1c 7,4 %, LDL-Cholesterin 145 mg/dl. EKG bei Aufnahme: Vorhofflimmern, mittelfrequente Tachyarrhythmie (HF 128/min), Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen. Röntgen-Thorax: Kardiomegalie, vermehrte Lungengefäßzeichnung, interstitielles Ödem, kleiner Pleuraerguss rechts. Transthorakale Echokardiographie: Linkeventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ca. 38 % (HFrEF). Global hypokinetisches Bewegungsmuster. Linker Vorhof dilatiert (LAVi 42 ml/m²). Zeichen der konzentrischen Linksherzhypertrophie. Keine hämodynamisch relevanten Klappenvitien. Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte bei klinischem Bild einer akuten kardialen Dekompensation bei Erstdiagnose einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion sowie Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Initial leiteten wir eine intravenöse Diuretikatherapie mit Furosemid (2x 40 mg i.v.) ein. Hierunter kam es zu einer raschen klinischen Besserung und einer suffizienten Diurese mit einer Gewichtsreduktion von insgesamt 5,2 kg während des Aufenthaltes. Die Ruhedyspnoe bildete sich zügig zurück. Zur Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns begannen wir eine Therapie mit Metoprololsuccinat, worunter sich die Herzfrequenz im Verlauf auf Werte um 75-85/min stabilisierte. Aufgrund des erhöhten Schlaganfallrisikos (CHA2DS2-VASc Score: 3) leiteten wir eine orale Antikoagulation mit Apixaban (5 mg 2x tägl.) ein. Im Verlauf erfolgte die schrittweise Etablierung der prognoseverbessernden Herzinsuffizienzmedikation. Wir begannen eine Therapie mit einem ARNI (Sacubitril/Valsartan) sowie einem SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin). Die Medikation wurde gut vertragen, die Nierenretentionsparameter blieben unter der Therapie stabil. Zum Zeitpunkt der Entlassung ist der Patient unter Raumluft normoxäm, körperlich deutlich belastbarer (NYHA II) und klinisch rekompensiert. Empfehlungen und Procedere: Wir empfehlen die Fortführung der medikamentösen Therapie wie unten aufgeführt. Eine Kontrolle der Elektrolyte und der Retentionsparameter sollte in 10-14 Tagen durch den Hausarzt erfolgen. Bezüglich des Vorhofflimmerns ist bei dem Patienten eine elektive elektrische Kardioversion nach mindestens vierwöchiger suffizienter Antikoagulation zu erwägen, sofern der Patient dies wünscht und keine Kontraindikationen vorliegen. Ein Termin zur kardiologischen Verlaufskontrolle inklusive Echokardiographie in drei Monaten ist bereits vereinbart. Der Patient wurde über eine kochsalzarme Ernährung und eine Flüssigkeitsbeschränkung auf 1,5 - 2,0 Liter pro Tag aufgeklärt. Tägliche Gewichtskontrollen werden dringend empfohlen. Medikation bei Entlassung: 1. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1 2. Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0 3. Empagliflozin 10 mg 1-0-0 4. Spironolacton 25 mg 1-0-0 5. Apixaban 5 mg 1-0-1 6. Furosemid 40 mg 1-0-0 (bei Bedarf/Gewichtszunahme) Wir danken für die freundliche Überweisung und verbleiben mit kollegialen Grüßen. Dr. med. T. Meier Chefarzt