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Klinischer Text

Städtisches Klinikum Neustadt Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin Chefarzt: Dr. med. Christian Weber Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Kastanienallee 24, 80331 München Station: 4B (Onkologie) Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasierte Adenokarzinom der Lunge (NSCLC) des linken Oberlappens, Erstdiagnose 08/2023, cT2a cN3 cM1c (HEP, OSS), PD-L1 Expression 45%, molekularpathologisch KRAS-Mutation (G12C), keine EGFR/ALK/ROS1-Alterationen. 2. Febrile Neutropenie (CTCAE Grad 4) nach dem 1. Zyklus Carboplatin/Pemetrexed/Pembrolizumab. 3. Akute Nierenschädigung (AKI) Stadium I auf dem Boden einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) Stadium G3a A1 bei Exsikkose. 4. Bekannte Koronare Herzkrankheit (KHK), Z.n. Hinterwandinfarkt 2018, Z.n. PCI der RCA, aktuell stabil (NYHA II). 5. Diabetes mellitus Typ 2, unter Therapie mit Metformin. 6. Arterielle Hypertonie. 7. COPD GOLD Stadium II (B) bei langjährigem Nikotinabusus (ca. 45 py). Anamnese: Der 71-jährige Patient stellte sich notfallmäßig über unsere onkologische Ambulanz vor. Er klagte über seit zwei Tagen bestehendes hohes Fieber bis 39,4 °C, Schüttelfrost sowie eine zunehmende körperliche Schwäche. Zuletzt erfolgte am 01.10.2023 die erste Applikation einer systemischen Chemo-Immuntherapie (Carboplatin AUC 5, Pemetrexed 500mg/m², Pembrolizumab 200mg). Des Weiteren berichtete der Patient über einen verminderten Appetit und eine reduzierte Trinkmenge (ca. 500ml/Tag). Ein produktiver Husten oder Dysurie wurden verneint. Aufnahmebefund: Patient in reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 2), kachektischer Ernährungszustand (BMI 19,2 kg/m²). Haut und Schleimhäute trocken, stehende Hautfalten. RR 105/65 mmHg, HF 112/min (rhythmisch), Temp. 38,9 °C, SpO2 93% unter Raumluft. Auskultatorisch über der Lunge beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, links apikal Giemen. Cor: Herztöne rein, keine Vitien. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Keine peripheren Ödeme. Neurologisch unauffällig. Diagnostik und Laborbefunde: Labor bei Aufnahme: Leukozyten 0,4 G/l (Neutrophile absolut 0,1 G/l), Hämoglobin 9,4 g/dl, Thrombozyten 88 G/l. CRP 185 mg/l (NW <5). Kreatinin 1,92 mg/dl (Vorwert 1,3), Harnstoff 98 mg/dl, Elektrolyte im Normbereich. PCT 2,4 ng/ml. Urin-Stix: Unauffällig. Blutkulturen (2 Paar): Wachstum von Klebsiella pneumoniae (sensibel auf Piperacillin/Tazobactam). Röntgen-Thorax: Bekannte Raumforderung links oberlappig, keine frischen Infiltrate, kein Pleuraerguß. EKG: Sinustachykardie, keine frischen Ischämiezeichen. Therapie und Verlauf: Aufgrund der febrilen Neutropenie begannen wir umgehend mit einer kalkulierten antibiotischen Breitbandtherapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 3x tgl. Parallel erfolgte eine forcierte Volumensubstitution mit isotonen Vollelektrolytlösungen (insg. 3000ml/24h) unter engmaschiger Überwachung der Nierenfunktion und der kardialen Kompensation. Zur Stimulierung der Hämatopoese applizierten wir G-CSF (Filgrastim 30 Mio. IE s.c.) über insgesamt 5 Tage. Unter dieser Therapie entfieberte der Patient innerhalb von 48 Stunden. In den nachfolgenden Laborkontrollen zeigte sich ein rascher Anstieg der neutrophilen Granulozyten (zuletzt 3,8 G/l). Die Nierenretentionsparameter normalisierten sich unter Rehydratation fast vollständig (Kreatinin bei Entlassung 1,41 mg/dl). Nach Vorliegen der Antibiogramme konnte die Antibiose gezielt fortgeführt werden. Die Metformin-Medikation wurde aufgrund der akuten Nierenschädigung pausiert und bei Stabilisierung nicht wieder angesetzt; aktuell ist der Blutzucker bei Diabetes-Diät stabil (BZ-Werte 120-160 mg/dl). Onkologisch wurde die Situation im interdisziplinären Tumorboard besprochen. Aufgrund der Toxizität (Neutropenie Grad 4) ist für den 2. Zyklus eine Dosisreduktion von Carboplatin und Pemetrexed um 25% sowie die prophylaktische Gabe von G-CSF ab Tag 3 vorgesehen. Die CT-Re-Staging Untersuchung ist nach dem 3. Zyklus (ca. Mitte Dezember) geplant. Der Patient ist heute in deutlich gebessertem Allgemeinzustand fieberfrei und bei stabiler Nierenfunktion in die häusliche Umgebung entlassungsfähig. Empfehlungen / Procedere: - Fortführung der oralen Antibiotikatherapie mit Ciprofloxacin 500mg 2x tgl. für weitere 3 Tage. - Fortführung der onkologischen Therapie: 2. Zyklus (dosisreduziert) für den 31.10.2023 geplant (ambulant in unserer Tagesklinik). - Engmaschige Laborkontrollen (BB, CRP, Krea) beim Hausarzt am 26.10.2023. - Bei Fieber >38,5 °C oder Schüttelfrost sofortige Wiedervorstellung. - Metformin bleibt vorerst pausiert, BZ-Kontrollen durch den Hausarzt. - Fortführung der bestehenden Medikation (ASS 100mg, Ramipril 5mg, Bisoprolol 2,5mg, Tiotropium-Inhalat). Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Anhang: Aktueller Laborbefund, Medikamentenplan