summ_002

Klinischer Text

Klinik am See Abteilung für Kardiologie und Angiologie Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Hartmann Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 14.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: C2 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 32% (initial), NYHA III. 2. Erstdiagnose eines persistierenden Vorhofflimmerns, ventrikuläre Frequenz initial ca. 115/min, CHA2DS2-VASc-Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz). 3. Koronare Herzkrankheit (1-Gefäß-Erkrankung): 70%ige Stenose des Ramus circumflexus (RCX) im mittleren Drittel, aktuell konservatives Management. 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 48 ml/min/1,73m²). 5. Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch und medikamentös eingestellt (HbA1c 7,4%). 6. Verdacht auf Prostatakarzinom bei signifikant erhöhtem PSA-Wert (12,4 ng/ml) und benigner Prostatahyperplasie (BPH). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe, die zuletzt bereits bei geringer körperlicher Belastung (NYHA III) sowie in Form einer Orthopnoe auftrat. Zudem berichtete der Patient über zunehmende beidseitige Unterschenkelödeme und eine Gewichtszunahme von 4 kg innerhalb von 10 Tagen. Palpitationen oder Synkopen wurden verneint. Vorbekannt sind ein arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. Eine kardiologische Vorbehandlung war bisher nicht erfolgt. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Blutdruck 145/90 mmHg, Puls 112/min, arrhythmisch. Atemfrequenz 22/min, SaO2 91% unter Raumluft. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche beidseits basal, Herztöne rein, arrhythmisch, kein Vitium sicher tastbar. Prätibiale Ödeme beidseits (++). Haut warm und trocken. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Diagnostik: Labor: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Norm < 125), Kreatinin 1,42 mg/dl (Vorwert unbekannt), Harnstoff 58 mg/dl, Kalium 4,2 mmol/l, HbA1c 7,4%, LDL-Cholesterin 135 mg/dl. Auffällig zeigte sich zudem ein PSA-Wert von 12,4 ng/ml (Norm < 4,0). EKG: Vorhofflimmern mit einer mittleren Kammerfrequenz von 110-120/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen. Transthorakale Echokardiographie (TTE): Hochgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32%), global hypokinetisches Wandbewegungsmuster. Linker Vorhof deutlich dilatiert (LAVA 42 ml/m²). Leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz (Grad I). Kein Perikarderguss. Koronarangiographie (12.10.2023): Koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit einer ca. 70%igen Stenose des mittleren RCX. Unauffälliger Hauptstamm, RIVA und RCA ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Aufgrund des klinischen Fokus auf die Herzinsuffizienz und das Vorhofflimmern wurde die RCX-Stenose zunächst konservativ belassen; eine hämodynamische Relevanzprüfung mittels FFR wurde für den Verlauf vorgemerkt. Prostata-Sonographie (transabdominal): Deutlich vergrößerte Prostata (ca. 55 ml), glatt begrenzt, keine eindeutigen suspekten Areale abgrenzbar bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (initial 40 mg Bolus, dann Perfusor), worunter eine suffiziente Diurese und eine Gewichtsreduktion von insgesamt 5,2 kg erreicht werden konnte. Die Dyspnoe besserte sich zügig auf NYHA II. Aufgrund des Vorhofflimmerns leiteten wir eine orale Antikoagulation mit Edoxaban 60 mg 1-0-0 ein. Zur Frequenzkontrolle wurde die bestehende Medikation um Bisoprolol 5 mg 1-0-0 ergänzt, worunter sich eine Herzfrequenz im Zielbereich von 70-80/min einstellte. Im Verlauf erfolgte die leitliniengerechte Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation. Die bisherige Therapie mit Ramipril 5 mg wurde abgesetzt. Nach einer Wash-out-Phase von 36 Stunden begannen wir mit Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1. Zusätzlich wurde Empagliflozin 10 mg 1-0-0 als SGLT2-Inhibitor neu angesetzt. Unter dieser Umstellung blieb die Nierenfunktion stabil (Kreatinin bei Entlassung 1,38 mg/dl, GFR 50 ml/min/1,73m²). Komplikation: Im Anschluss an die Koronarangiographie entwickelte sich an der Punktionsstelle in der rechten Leiste ein lokales Hämatom (ca. 4x5 cm). Sonographisch konnte ein Pseudoaneurysma ausgeschlossen werden. Wir behandelten das Hämatom konservativ mit Kompression und lokaler Kühlung; es war bei Entlassung rückläufig und schmerzfrei. Besonderheit: Der im Screening auffällige PSA-Wert von 12,4 ng/ml steht in Diskrepanz zur unauffälligen transabdominalen Sonographie. Ein maligner Prozess kann hierdurch nicht ausgeschlossen werden. Wir haben den Patienten über die Notwendigkeit einer zeitnahen urologischen Abklärung inklusive Biopsie informiert. Empfehlungen und Procedere: - Kardiologische Kontrolle: In 3 Monaten zur Verlaufsbeurteilung der LVEF unter optimierter Medikation und Entscheidung über eine ggf. notwendige ICD-Implantation (primärprophylaktisch). - Medikamentöse Titration: Bei stabiler Nierenfunktion und Blutdruckwerten (Ziel-RR < 130/80 mmHg) sollte eine Dosissteigerung von Sacubitril/Valsartan auf 49/51 mg 1-0-1 nach 2-4 Wochen angestrebt werden. - Urologische Vorstellung: Dringend empfohlen innerhalb der nächsten 2 Wochen zur weiteren Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (Biopsie erwägen). - Laborkontrollen: Kontrolle von Kreatinin, Kalium und Natrium unter der neuen Medikation in 1 Woche beim Hausarzt. - Lebensstil: Kochsalzarme Kost, tägliche Gewichtskontrolle (bei Zunahme von > 2 kg in 3 Tagen Rücksprache mit Arzt). Medikation bei Entlassung: 1. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 (p.o.) 2. Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 (p.o.) 3. Edoxaban 60 mg: 1-0-0 (p.o.) 4. Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 (p.o.) 5. Furosemid 40 mg: 1-0-0 (p.o.) 6. Metformin 500 mg: 1-0-1 (p.o.) 7. Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (p.o.) bei Bedarf Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt i.A. M. Weber Assistenzarzt