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Klinischer Text

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Hans-Peter Muster, geb. 12.05.1942, der sich vom 14.03. bis 18.03.2024 in unserer stationären neurologischen Behandlung befand. Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (ICD-10: I63.3) 2. Essentielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 3. Hypercholesterinämie (ICD-10: E78.0) Anamnese und Verlauf: Die stationäre Aufnahme von Herrn Muster erfolgte aufgrund einer akut aufgetretenen, etwa 20 Minuten anhaltenden Wortfindungsstörung sowie einer begleitenden, diskreten motorischen Schwäche des rechten Armes (NIHSS bei Aufnahme: 2 Punkte). Zur weiteren Abklärung führten wir umgehend eine native kraniale Computertomographie (cCT) durch, welche eine frische Ischämie im Bereich des linken Gyrus precentralis ohne Anhalt für eine intrakranielle Blutung sicherte. In der weiteren ätiologischen Abklärung mittels Duplexsonographie der extrakraniellen Gefäße zeigte sich eine geringgradige Karotisstenose links (ca. 20% nach NASCET-Kriterien). Das Langzeit-EKG über 24 Stunden dokumentierte einen durchgehenden Sinusrhythmus ohne Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhtes LDL-Cholesterin bei unauffälligen Entzündungsparametern. Wir begannen eine Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern und einem Statin. Zudem wurde die antihypertensive Therapie optimiert. Unter dieser Behandlung kam es zu einer vollständigen Regredienz der neurologischen Defizite (NIHSS bei Entlassung: 0). Wir empfehlen die Fortführung der Medikation sowie eine ambulante Duplex-Kontrolle in sechs Monaten. Laborwerte: CRP: 1.2 mg/l, LDL-Cholesterin: 145 mg/dl, Blutzucker: 102 mg/dl. Medikation bei Entlassung: 1. ASS 100 mg 1-0-0 2. Atorvastatin 40 mg 0-0-1 3. Ramipril 5 mg 1-0-0