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Klinischer Text

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Hans-Joachim Müller, geb. 15.05.1951, der sich vom 12.10. bis 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Die Aufnahme erfolgte bei akuter kardialer Dekompensation mit Belastungsdyspnoe (NYHA III) und peripheren Ödemen. EKG-seitig zeigte sich eine Tachyarrhythmia absoluta bei Erstdiagnose eines Vorhofflimmerns. In der transthorakalen Echokardiographie dokumentierten wir eine mäßiggradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 38%) bei bekannter hypertensiver Herzkrankheit. Diagnosen: 1. Akute dekompensierte Herzinsuffizienz (HFrEF) bei hypertensiver Herzkrankheit (ICD-10: I50.13). 2. Erstdiagnose Vorhofflimmern, bei Aufnahme Tachyarrhythmia absoluta (ICD-10: I48.0). 3. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90). 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3a (ICD-10: N18.31). Prozeduren: Zur Ischämiediagnostik führten wir am 13.10.2023 eine Koronarangiographie (OPS: 1-275.0) durch, die eine stenosierende KHK ausschloss. Am 14.10.2023 erfolgte die erfolgreiche elektrische Kardioversion (OPS: 8-640.0) in den Sinusrhythmus. Laborchemisch imponierte ein NT-proBNP von 4.250 pg/ml. Das Serum-Kreatinin lag bei 1,42 mg/dl, entsprechend einer GFR von 52 ml/min. Das Serum-Kalium war mit 4,1 mmol/l normwertig. Therapeutisch wurde eine Rekompensation mittels intravenöser Diurese eingeleitet. Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 3 Punkte) begannen wir eine Antikoagulation mit Apixaban. Die Herzfrequenz wurde mittels Bisoprolol stabilisiert. Medikation bei Entlassung: Bisoprolol 5 mg (1-0-0), Ramipril 2,5 mg (1-0-1), Apixaban 5 mg (1-0-1), Furosemid 40 mg (1-0-0).