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Klinischer Text

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Hans Müller, geb. 12.05.1955, wohnhaft in Musterstadt, der sich vom 10.10. bis 17.10.2023 in unserer stationären internistischen Behandlung befand. Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen bestehenden Symptomatik mit produktivem Husten, Belastungsdyspnoe und rezidivierenden Fieberschüben bis maximal 39,2 °C. Klinisch präsentierte sich der Patient bei Aufnahme in reduziertem Allgemeinzustand. Auskultatorisch zeigten sich feinblasige Rasselgeräusche über dem rechten Unterfeld. Diagnostisch bestätigte sich laborchemisch ein ausgeprägtes Entzündungssyndrom mit einem C-reaktiven Protein von 152,4 mg/l und einer Leukozytose von 16,8 Gpt/l. Im Rahmen der weiteren Abklärung erfolgte ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, welcher ein deutliches Infiltrat im rechten Unterlappen offenbarte, vereinbar mit einer ambulant erworbenen Pneumonie. Die Nierenwerte zeigten ein Kreatinin von 1,1 mg/dl bei ansonsten normwertigen Elektrolyten. Therapeutisch leiteten wir umgehend eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg (Handelsname Augmentan) in einer oralen Dosierung von 1-0-1 ein. Unter dieser Medikation kam es zu einer raschen klinischen Rekonvaleszenz und einer konsekutiven Entfieberung innerhalb von 48 Stunden. Die vorbestehende, initial leicht entgleiste arterielle Hypertonie (Blutdruckwerte bis 175/95 mmHg) behandelten wir mit der Fortführung der häuslichen Medikation bestehend aus Ramipril 5 mg (Handelsname Delix) 1-0-0. Zum Zeitpunkt der Entlassung präsentierte sich der Patient in einem deutlich gebesserten Allgemeinzustand, war seit drei Tagen fieberfrei und die Entzündungsparameter zeigten sich rückläufig (CRP 22,1 mg/l). Wir empfehlen die Fortführung der oralen antibiotischen Therapie für insgesamt 10 Tage sowie eine ambulante Kontrolle des Röntgenbefundes in ca. 6 Wochen zum Ausschluss einer Malignität hinter dem Infiltrat. Der Patient wird heute in die häusliche Umgebung entlassen.