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Klinischer Text

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über Herrn Hans Müller, geb. 12.05.1952, wohnhaft in der Beispielstraße 1, 12345 Musterstadt, der sich vom 10.10.2023 bis zum 15.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe sowie produktivem Husten mit gelblichem Auswurf. Der Patient klagte zudem über eine allgemeine Schwäche. In der klinischen Untersuchung zeigten sich ein verlängertes Exspirium sowie ein beidseitiges Giemen. Die Sauerstoffsättigung bei Aufnahme lag bei 91% unter Raumluft. Laborchemisch zeigten sich ein C-reaktives Protein (CRP) von 12,5 mg/l sowie eine Leukozytose von 11,2 G/l. Die übrigen Parameter, insbesondere das Troponin T und die Elektrolyte, lagen im Normbereich. In der Rö-Thorax-Aufnahme in zwei Ebenen ergab sich kein Anhalt für ein frisches Infiltrat oder eine Stauung, jedoch ein fassförmiger Thorax als Zeichen des chronischen Lungenemphysems. Die durchgeführte Spirometrie ergab eine FEV1 von 45% des Solls, passend zu einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) Stadium GOLD III. Wir leiteten eine systemische Glukokortikoidtherapie mit Prednisolon 20mg einmal täglich ein. Darunter sowie unter intensivierter inhalativer Therapie mit dem kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum Salbutamol (SFI bei Bedarf) kam es zu einer raschen Regredienz der Dyspnoe. Die vorbekannte arterielle Hypertonie war unter der bestehenden Medikation mit Amlodipin 5mg gut eingestellt, sodass hier keine Dosisanpassung erforderlich war. Wir entlassen Herrn Müller in gebessertem Allgemeinzustand. Wir empfehlen die Fortführung der inhalativen Basistherapie sowie eine pneumologische Verlaufskontrolle in drei Monaten. Das Prednisolon sollte nach insgesamt 5 Tagen beendet werden.